医保政策执行合规性核查服务采购项目采购公告

医保政策执行合规性核查服务采购项目采购公告

****受****委托，拟对医保政策执行合规性核查服务采购项目进行比选采购，兹邀请符合本次采购要求的供应商参加。
一、项目编号：****
二、项目名称：医保政策执行合规性核查服务采购项目

三、预算金额：190,000.00元。

四、最高限价：190,000.00元。（供应商的响应报价超过本项目的最高限价的，作无效响应处理）。
五、供应商应具备的资格条件
（一）参加比选的供应商应具备下列资格条件：

1.具有独立承担民事责任的能力；

2.具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；

3.具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；

4.具有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；

5.参加本次采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录；

6.符合法律、行政法规规定的其他条件；

7.本项目不接受联合体比选。

（二）其他类似效力要求：

1.按本项目规定购买了比选文件；

2.授权参加本次采购活动的供应商代表证明材料。

六、采购需求

一、项目要求

★（一）服务范围

本次采购是为****提供医保政策执行合规性核查服务，主要检查2024年1月1日至2026年4月30日纳入医保支付范围的医药服务行为、医药费用、药械购销存情况。

★（二）服务内容

1、本项目按照《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》《关于开展 2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》《关于开展 2025年医疗保障基金飞行检查工作的通知》等要求，结合国家2024年、2025年已开展的检查重点领域，涵盖2026年国家飞检聚焦重点领域，覆盖基本医保、生育保险、大病保险等各险种。年度飞检重点聚焦医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常、飞检问题整改不力的统筹地区，聚焦基金使用量大、举报和大数据筛查问题线索较为集中的定点医药机构，聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域。专项飞检重点聚焦社会关注焦点、群众反映强烈问题等违法违规使用医保基金突出问题。探索开展长护险专项飞行检查。“点穴式”飞检重点聚焦大数据筛查异常线索、举报投诉问题线索、自费率畸高机构等开展短平快检查，同时将开展挤占挪用医保基金问题专项检查。为顺利开展并完成本项目工作，供应商配合采购人完成数据提取。供应商需对收集到的资料及数据进行检查、校验。

2、常规检查：医保基金使用内部管理制度建立情况；医保内设机构和人员配备情况；医保政策培训情况、基金使用自查自纠情况和考核评价体系建立情况；前期飞检、专项治理、自查自纠发现违法违规问题的整改情况等。

3、重点检查

3.1****医院病案室和病房在院病历、检查和治疗记录、医院医疗设备、器材、在院患者在床治疗等情况，结合医院电子诊疗数据、医保结算费用、进销存数据等情况，对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行检查。

3.2检查重点包括：药品和医用耗材购销存管理情况；分解住院、挂床住院、违规收费、串换项目、虚构医疗服务、虚计诊疗次数、过度诊疗、过度检查、过度用药、无医嘱或诊疗记录收费、超医保基金支付范围使用等套取骗取医保基金行为。

3.3药品、耗材进销存情况：对药品（耗材）的进销存情况进行检查，通过对药品（耗材）的进销存情况倒推实际理疗、检查、化验、诊疗等数量真实性，并就疑点问题进行核查病案病历等延伸检查。对用量、疑点或重点药品进行检查，被检药品数量（按照药品通用名计）不少于10种；耗材进销存检查不少于25种，其中对拨付费用靠前的重点高值医疗器械的进销存情况进行检查，被检高值耗材数量不少于5种。

3.4是否存在挂床住院、体检式住院、冒名顶替、虚假住院、伪造医疗文书、虚假医疗服务等诈骗医保基金行为。

3.5是否存在基因检测结果造假，通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药等诈骗医保基金行为。

3.6是否存在虚记诊疗次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金行为。

3.7是否存在虚记、多记或串换药品、医用耗材、诊疗项目，违反诊疗规范、超适应症检查、重复检查、诱导检查、打包式检查、过度检查、过度用药等诈骗医保基金行为。

3.8是否按规定的收费项目和标准进行收费和对码。是否存在打包收费、串换项目收费、超标准收费、重复收费、分解收费、自立项目收费、医保项目自费等行为。

3.9“七吻合”核查：对疑点和重点科室，检查病历的医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果（含原始电子数据记录、影像图文记录等，下同）、治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录和理疗记录等，下同）、票据和费用清单是否达到“七吻合”，并与参保人员实际使用情况相符合。

3.10医疗项目合规性的检查，检查项目在科室的开展，执业范围、执业资格、开展资质真实性情况，以及涉及的费用。

4、供应商对****提供医保政策执行合规性核查完成，向采购人提供完整的数据分析报告和整改意见书，并对检查发现的问题分析问题原因并做现场汇报，对全院医务人员进行专项培训指导。

★（三）规范要求

1、大数据分析服务

提取HIS业务数据，依****医疗机构收费标准（包括本市《医保诊疗项目价格目录》《国家医保药品目录》《****医院取消药品加成医疗服务价格补偿调整方案》川发改价格〔2016〕582号、《****医院医疗服务项目价格结构性调整的通知》川发改价格〔2017〕627号、《****医院取消医用耗材加成同步调整医疗服务项目价格的通知》川发改价格〔2018〕499号），《**省医疗服务价格项目库》通过数据智能分析，针对医院存在的超标准收费、分解收费、重复收费、串换收费、超医保限定用药等其他医保不合理诊疗问题进行疑点筛查。

1.1 HIS数据提取与校验服务。

所有基础数据遵循“统一规范、统一标准、现场收集”的方式进行收集和汇总，数据提取上报规范与要求可安排专人进行指导和说明。同时为保障提取数据的正确性，有效性，收集到的基础数据现场进行恢复和提取，并对提取的基础数据进行业务量、数据关系、必填字段等数据质量的校验。

1.2数据对码映射服务。

针对本次检查所提取的数据，匹配本地三目录数据与知识内容，对照国家药品目录（药品名称、药品剂型、药品规格、包装数量、常规用量等）、诊疗项目目录（诊疗项目分类代码、收费类别、项目等级、诊疗项目说明等）、耗材目录进行统一的知识梳理和分析，以保证知识符合当地医保政策要求以及有效地被大数据分析规则所准确识别。

1.3大数据规则分析服务。

基于本地医保诊疗项目价格目录、国家医保药品目录、****医疗机构两定协议要求，对违反当地政策要求而发生的超标准收费、分解收费、重复收费、超量（重复）收费、超医保限定用药等违规行为进行分析检出。

1.4大数据统计与专项分析服务。

结合提取的数据，基于大数据的违规分析，结合医疗费用排名、业务能力与实际业务量、群体行为异常等情况开展分析，对违规收费、违规住院等常见违规行为进行数据统计和疑点筛查。

2、现场调查与核查服务。

2.1根据****医院存在的虚构医疗服务、分解住院、分解项目收费、超标准收费、重复收费、串换诊疗项目、过度诊疗等收费不合理行为进行现场核查；

2.2****医院病案室和在院病历、医院医疗设备、器材、检查和治疗记录、在院患者在床治疗情况，对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督检查。

2.3对药品（耗材）的进销存情况进行检查，通过对药品（耗材）的进销存情况倒推实际理疗、检查、化验、诊疗等数量真实性，并就疑点问题进行核查病案病历等延伸检查。

3、专项培训、指导

针对检查发现的问题，分析问题原因并对全院医务人员进行专项培训指导。

★二、商务要求

1、服务地点：****。

2、服务完成时间：自合同签订之日起至2026年6月30日前完成。

3、付款方式：

合同签订后采购人向成交供应商支付合同金额的50%，采购人收到成交供应商应开具相应金额等额正式发票后，30日内向成交供应商支付款项；

项目完成且验收合格后，采购人收到成交供应商开具相应金额等额正式发票，30日内向成交供应商支付合同金额的50%。

4、验收、交付标准和方法

（1）验收由采购人组织，供应商配合进行：验收标准按国家有关规定以及采购人采购文件的质量要求和技术指标、供应商的响应文件及承诺与本合同约定标准进行验收；采购人与供应商双方如对质量要求和技术指标约定标准有相互抵触或异议的事项，由采购人在采购与响应文件中按质量要求和技术指标比较优胜的原则确定该项的约定标准进行验收；验收时如不能满足相关规范标准及采购人使用要求或其它不符合标准及本合同规定之情形者，采购人应做出详尽的现场记录，或由采购人与供应商双方签署备忘录，此现场记录或备忘录可用作有效证据，由此产生的时间延误与有关费用由供应商承担，验收期限相应顺延；如质量验收合格，双方签署验收报告。

（2）如经供应商在采购人规定的范围内未完成或不能达到合同约定的质量标准，采购人视作供应商不能按照项目要求进行履约，须支付违约赔偿金给采购人，采购人还可依法追究供应商的违约责任。由采购人在采购与响应文件中按质量要求和技术指标比较优胜的原则确定该项的约定标准进行验收。

5.违约责任与解决争议的方法

采购人与供应商双方必须遵守本合同并执行合同中的各项规定，保证本合同的正常履行。

（1）违约责任： ①采购人无正当理由拒绝接受服务，采购人向供应商偿付合同价的5％的违约金；②如因采购人原因导致变更、中止或者终止本合同的，采购人应当向供应商偿付合同价的5％，以此作为赔偿或者补偿。③供应商在合同签订后因自身原因不能提供服务的，供应商除向采购人支付合同价的5％的违约金外，还须全额退回采购人已支付的预付款；④供应商偿付的违约金不足以弥补采购人损失的，还应按采购人损失尚未弥补的部分，支付赔偿金给采购人。

（2）争议解决办法：合同履行期间,若双方发生争议，可协商或由有关部门调解解决，协商或调解不成的，由当事人依法维护其合法权益，并有****人民法院起诉。

三、项目其他要求

1、供应商对本项目提供的项目分析方案，内容包括：①项目重点分析方案；②项目难点分析方案等。

2供应商对本项目提供的项目实施方案，内容包括：①项目管理方案（含管理制度、项目机构设置）； ②项目进度保证措施；③项目质量保障措施； ④安全管理（含保密）措施；⑤项目应急方案；⑥项目后续服务方案（含后续服务人员安排、后续服务保障措施）等。

3、供应商配置本项目的项目人员具备相应专业技术能力。

4、供应商具有与本项目类似项目经验。

注：以上内容带“★”的条款为实质性要求，实质性要求供应商必须完全响应并满足，不响应或不满足作无效响应处理。

七、比选文件获取时间、地点及费用

1、比选文件自2026年6月4日9:00至2026年6月5日17:00（**时间，法定节假日除外）由****发售。

2、线上报名方式：请将以下报名资料电子版上传至****@126.com，上传后请致电0832-****000再按照提示缴费,报名成功后，方可获取比选文件。

（1）供应商报名登记表（详见 附件1）；

（2）供应商为法人或者其他组织的，须提供单位介绍信（加盖单位公章）、经办人身份证复印件（加盖单位公章）；供应商为自然人的，须提供本人身份证复印件。

3、现场报名方式：现场获取比选文件时必须携带下列资料：

（1）供应商报名登记表（详见 附件1）；

（2）供应商为法人或者其他组织的，须提供单位介绍信原件（加盖单位公章）、经办人身份证复印件（加盖单位公章），供应商为自然人的，须提供本人身份证复印件。

4、本项目比选文件有偿获取，比选文件售价：人民币300.00元/份。（比选文件售后不退, 比选资格不能转让）。

八、递交响应文件截止时间和开标时间：2026年6月9日9时30分(**时间)加急标书代写

响应文件必须在递交响应文件截止时间前送达比选地点。逾期送达、未密封的响应文件，采购代理机构恕不接收。本次采购不接收邮寄的响应文件。加急标书代写

九、开标地点：******区甜城大道北段166****中心六楼（****）。加急标书代写

十、联系方式：
1、采购人信息

名 称：****

地 址：******区阴家巷99号

联系人：李老师

电 话：0832-****722

2、代理机构信息

代理机构：****

地址：******区甜城大道北段166****中心六楼（****）

联系人：胡老师

电话：0832-****009

2026年6月3日

附件1

供应商报名登记表