国家医保智能监管试点信息化改造需求公示(单一来源)(第二次)(/)(第1包)

需求部门

/

项目名称

国家医保智能监管试点信息化改造

数 量

1

预算金额

15万

需求概述

国家医保智能监管试点信息化改造

安装场地

指定场所

产品交付时间

合同签订后，自接甲方书面入场通知之日起90天内全部交货、安装并调试完毕，试运行90天后，达到验收标准。

技术参数要求

主要配置或模块名称

具体性能与参数要求

一、总体要求

1.总体技术要求

（1）基于 B/S 架构建立，所有模块采用统一的登录界面，系统各模块可独立工作，各模块之间能无缝连接。

（2）提供标准化API接口，****医院HIS工作站，****工作站安装客户端程序的纯B/S方式。

（3****工作站部署简单，易升级，维护工作量小，前台工作站与系统之间的通讯应采用常用的标准通讯协议（如：TCP、HTTP）和标准的XML数据传输格式。

（4）采用成熟的JAVA技术开发，支持多种操作系统、多种数据库，具有良好的跨平台设计。

（5）根据国家及**市发布的规则，支持医保政策升级，医保数据或医保目录规****医院的系统进行更新升级。

二、国家医保智能监管规则库管理模块

★一、落实医保智能监管规则库

基于国家医保智能监管“两库”规则、**市医保监管问题清单等知识体系建立规则库，依托知识库及规则管理功能，构建事前实时智能审核场景。在诊疗过程中对标准规范数据开展规则审核，实现理想监管效果。

二、规则库更新维护

1.根据国家“两库”、**市医保监管问题清单等知识库的建设和调整，及时更新调整本地知识库。

2.****医保局《医疗保障基金智能监管规则库、知识库》（2025年版）标准、****医保局发布的智能监管知识库、规则库标准进行适配设置：对药品/诊疗项目/耗材限制条件（限儿童、限适应证、限使用频次等）进行参数化设置。

3.规则类型与详细设置：按照规则类别进行分类，根据医保智能审核规则的变更，对已有医保智能审核规则进行新增、修改、删除等操作，每一条详细规则，均实现开启或关闭。

三、复杂规则审核机制

****医院需求，按照框图模式，通过可视化操作，自定义设计审核路径相关规则，避免增加医生判断处理的工作量。

四、规则编码配对

能够对导入的三目数据进行分析，并进行本地数据自动匹配，对编码进行查询，未自动匹配成功的可通过手工进行匹配。

五、****联通使用

1.国家医保智能监管“两库”规则、**市医保监管问题清单知识规则库、院****中心医生工作站，实时拦截规则（如超医保监管适应症开药、性别/年龄不符诊疗项目）。

实时警示：在医生通过 HIS 系统为患者开具处方或开立医嘱时，系统能实时对处方（医嘱）进行审核，一旦出现超国家医保、**市医保拟定的超临床规则、超医保限制规则的异常药品或诊疗项目，触发规则库立即警示，提示医生可进行“特病、普通门诊、自费”等多种处置，减少不合理用药和违规诊疗等违规行为。

2.当出现强制拦截的规则时，处方不可保存或收费，如遇特殊情况支持填写理由后继续使用；对医保限定相关的预警，可以勾选条件后继续执行，也可以将项目转自费进行收取。

3. 对患者自费结算后转医保返结算、普通门诊结算后转特病返结算，在医保和财务窗口设置审核程序进行自动审核，排除就医时转自费情况，依据规则库给出返结算审批意见；

4.****医保局审核事前监管平台反馈数据，提升系统准确性；针对规则库筛查出异常数据明细、医师遵从知识库提示数据详细记录，并预留接口，****医保局智能监控平台。

三、特病、国谈药资格鉴**果质控校验模块

一、建立特病、国谈药品申报资质校验规则库

按照《**市基本医疗保险门诊特殊疾病保障指南》、《**市基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》等政策标准，基于中心现有特病管理系统中病种鉴定和国谈用药资格申报标准和关键指标，建立院内检查结果质控校验规则库。

规则库对科室开展院内检查患者的特病病种鉴定、国谈用药资格申报时提交的院内HIS系统结果数据进行质控校验。

二、****中心现有系统关联

****中心现有特病管理系统进行对接，展示系统初审意见，防止违规申报。

四、****工作站对接

****工作站等尚未开通医保管****工作站，进行系统对接，实现限制药提示、转普通门诊、国家监****工作站中的功能实现。

售后服务需求

售后服务

1、提供不低于3年投标产品原厂免费维保服务，提供原厂售后服务承诺函并加盖投标人鲜章；

2、免费维保期后，甲方可根据需要以每年不高于合同5%的金额进行原厂维保服务续保；或根据实际设备损耗和维护服务需求，提供单次集成服务工作量、原厂维保服务工作量、设备价格清单及价格合理性证明材料，并根据清单金额及证明材料进行结算。

3、投标人在服务期内免费提供每年4次巡检服务，并出具承诺函。

验收标准

按国家标准或经双方协商认可的标准、合同要求及技术协议执行。合同签订后，自接甲方书面入场通知之日起90天内全部交货、安装并调试完毕，试运行90天后，提供国家认可的测试机构出具的第三方测试报告（甲方不额外支付费用），启动验收流程。

参考设备配置清单

数量

1

国家医保智能监管试点信息化改造

1套