关于2026年度医保基金总额预付指标分配方案的公示

2026年度医保基金总额预付指****政府审议，现将分配方案予以公示，公示时间为2026年6月11日至 2026年6月25日。

一、指标分配原则

（一）以收定支，收支平衡，略有结余。以医保基金预算为基础，科学合理确定总额控制额度，结余适当留用，合理超支按比例分担。2026年总指标将严格控制在预算之内。

（二）保基本、保刚性支出。优先满足参保人的刚性基本医疗需求，重点满足门诊慢特病、普通门诊等方面医保基金支出需求，继续保持各模块指标分配稳定，确保医疗保障制度可持续。

（三）体现政策导向，推动深化医疗改革。****医疗机构、妇幼类、中医类、精神卫****医疗机构扶持，总额控制指标予以适当的倾斜。对医共体成员单位实行总额打包支付方式，将总额指****医疗机构。采用按疾病诊断分组（DRG****医疗机构，其基金指标统一纳入DRG指标池。

（四）加强激励与约束机制，引导医疗机构合理发展。坚持激励与约束相结合，****医疗机构年度考核结果、集采参与情况、基层公共卫生服务等因素，确定激励约束系数，进一步调整指标，引导医疗机构合理发展。

（五）公开透明、科学测算。严格依据基金预算安排、基金运行情况、****医疗机构历史数据、实际运行情况，统筹考虑费用结构和增幅等情况，****医疗机构年度总额预付指标，测算分配工作由各级医保部门、****医疗机构、财政、卫健等部门共同参与，测算方案向社会公开。

二、2026年医保指标总额

2026年度职工医保和居民医保预算收入与去年基本持平。2026年职工医保统筹基金预算收入为40.5亿元，按照上级基金预算相关要求并结合我市实际，职工医保基金收入预留8%，用以提高基金支撑能力，全市职工医保基金可分配额度为37.26亿元。2026年居民医保基金预算收入为17.29亿元，按照上级要求并结合我市实际，确定预留5%，全市居民医保基金可分配额度为16.43亿元。预留资金主要用于上解省局职工医保统筹调剂金、****医疗机构医疗费用支出、紧密型医共体激励约束清算（**试点）、年中指标动态调整、年终清算超支补偿、其他据实结算费用等。

三、测算分配过程及结果

全市职工、居民年度可分配额度在扣除刚性支出后，全部以指****医疗机构，DRG医疗机构指标统一纳入DRG基金池。

经测算，2026年职工医保可分配额度37.26亿元，其中，用于刚性支出12.21亿元、普通门诊基金指标6.44亿元、门诊慢特病基金指标1.48亿元、住院基金指标17.13亿元。2023年居民医保可分配额度16.43亿元，其中，用于刚性支出6.32亿元、普通门诊基金指标0.23亿元、门诊慢特病基金指标0.74亿元（含居民“两病”指标）、住院基金指标9.14亿元。具体测算分配情况如下：

（一）刚性支出额度

预留职工大额医疗费用补助、居民大病保险划拨金、长期护理统筹金、生育待遇（含辅助生殖、保胎费）、市外就医、中医优势病种、重度精神类疾病定额结算病种、尿毒症和器官移植类慢性病、单病种最高限价结算、高值药品、脑瘫孤独症等10项刚性支出。据测算，2026年职工医保刚性支出额度12.21亿元，居民医保刚性支出额度6.32亿元。

扣除刚性支出额度后，职工实际可分配基金总额为25.05亿元，同比增加3.1亿元，增长14.12%，居民实际可分配基金总额为10.11亿元，同比减少0.11亿元，下降1.1%。

（二）普通门诊指标

1.职工普通门诊指标。2026年职工普通门诊统筹基金指标总额度为6.44亿元，****医疗机构和互联网****药店两部分指标。

（1****医疗机构职工普通门诊指标。根据年初职工普通门诊预指标测算方案，****医疗机构2025年职工普通门诊实际发生总费用支出和总费用指标（4-12月换算全年）为基数，各按照50%的权重比例作为费用基础，此外，考虑2026年职工统筹基金实际可分配额度同比增长15%左右，且职工普通门诊还处于上涨阶段，因此，按照15%比例上浮确定全市职工普通门诊指标总分配额度13.45亿元，统筹基金约为6.32亿元。

****医疗机构指标具体分配与年初职工普通门诊预指标测算方案一致，****医疗机构2025年职工普通门诊实际发生的总费用指标和总费用指标（4-12月换算全年）为基数，按照50%的权重比例作为费用基础，此外，考虑2025年度考核成绩、集采参与情况、基层公共卫生服务等因素，设置激励约束系数，按权重占比分配。

激励约束系数具体设置了四部分内容，一是考核成绩，依据考核档次设置系数，系数范围为-1%—2%,2025年度考核档次为优秀的系数为2%，良好的系数为1%，合格的系数为0%，不合格的系数为-1%；二是集采13个批次的参与比例，依据比例测算系数，系数范围为0—1%；三是集采采购量完成率，依据比例测算系数，系数范围为0—1%；四是提供公****医疗机构，系数设置为5%。其中，医共体片区的激****医疗机构的激励约束系数参与测算。

其中，一是对于2025年下达职工普通门诊月度指标的29****医疗机构，根据其实际发生总费用的月份换算全年总费用，按月度指标换算全年总费用指标后参与测算；二是有25****医疗机构的实际发生总费用支出低于年度总费用指标的50%，鉴于两项额度相差较大，以其实际发生总费用参与测算；****医疗机构未全面开展职工普通门诊业务，实际发生费用较少，因此对指标测算额度低于10万元的17****医疗机构按照10万元下达医保指标。

****社区卫生服务站，其****卫生院****中心统一管理。2025年10月1日以后纳****医疗机构，首年执行职工普通门诊月度总费用指标，其2026年（次年）职工普通门诊月度总费用指标上浮比例参照2026年职工统筹基金实际可分配额度上浮比例15%确定。

（2****药店普通门诊指标。一是互联网问****药店指标，****医疗机构职工普通门诊测算办法，以2025年互联网问诊购药方式实际发生总费用支出和总费用指标各按照50%的权重比例确定总费用指标额度1804.08万元，统筹基金约为1197.55万元。指标打****药店总部，****药店内部可调剂使用，年终进行统算。****药店发生费用数据较分散且不稳定，暂不下达指标，据实结算，相关费用在职工预留资金中支出，后期将密切关注费用增长情况，适时下达指标。

2.居民普通门诊指标。2026年度居民普通门诊统筹基金指标为2000万元，为方便居民普通门诊的就医需求，****医院。定点医疗机构全年基金支出低于2000万元，实行据实结算，全年基金支出超过2000万元，按居民普通门诊****医疗机构进行结算。

3.大学生普通门诊指标。根据高校学生普通门诊有关要求，按照各高校2026年参保人数和40元/人的人头标准确定人头总额，与各高校2025年实际发生统筹基金支出取高值，确定2026****医疗机构的指标。****大学生普通门诊总控指标，一并纳入年终清算，参照我市门诊慢特病结算清算规定，落实超支分担、结余留用机制。经测算，大学生普通门诊统筹基金指标额度为328.96万元。

（三）门诊慢特病和居民“两病”指标

1.门诊慢特病指标。门诊慢特病指标包括有定额标准的病种指标、限额与住院合并计算病种指标、居民普通门诊慢特病指标三个部分。

一是有定额标准的病种指标。可分配额度主要依据上年度全市目录范围内的门诊慢特病病种费用为基础进行计算，同时，考虑年内新增备案情况，此外，受职工普通****医疗机构控费因素影响，职工门诊慢特病基金支出下降，为保障职工门诊慢特病人群待遇享受，职工按照上年度指标作为最终指标额度。具体分配办法是根据我市现行门诊慢特病病种限额标准，****医疗机构级别及备案人员类别确定报销比例，测算确定每个备案人员统筹费用标准，以各医疗机构全部备案人员统筹费用标****医疗机构费用额度，按照权重占比分配。

二是限额与住院合并计算病种指标。恶性肿瘤的门诊治疗，血友病，白血病，耐多药结核、广泛耐药结核实行单独管理，限额与住院费用合并计算，****医疗机构2025年度实际发生基金****医疗机构就诊人数增长率，测算费用额度。

三是居民普通门诊慢特病指标。****医疗机构2025年度实际发生****医疗机构实际发生费用的增长率，测算费用额度。

上述三个部分的测算额度合并计算，最终确定职工统筹基金指标额度为14754.08万元，居民统筹基金指标额度为4818.53万元。

2.居民“两病”指标。****医疗机构2025年度实际发生****医疗机构人数增长率测算确定指标，共计2612.87万元。

综上，确定职工门诊慢特病统筹基金指标为14754.08万元，将居民门诊慢特病指标和居民“两病”指****医疗机构，确定居民门诊慢特病统筹基金指标为7431.4万元。

职工普通门诊和门诊慢特病指****医疗机构。

（四）住院指标

2026年度职工住院统筹基金指标分配额度为17.13亿元，居民住院统筹基金指标分配额度为9.14亿元。****医疗机构支付方式，结合政策倾斜，实行切块分配，依次对政策倾斜基金、中医日间病房DRG基金池、DRG付费医疗机构基金池和非DRG医疗机构住院指标进行分配。

一是明确政策倾斜指标。在2026年度职工住院医保指标可分配额度中，拿出800万元对承担公共卫生服务的中医类、妇幼类、****医疗机构进行政策倾斜。具****医疗机构倾斜300万元，****医疗机构倾斜300万元，****医疗机构倾斜200万元。DRG医疗机构纳入DRG管理进行单独倾斜，非DRG医疗机构通过追加指标进行倾斜，有住院指标的追加至当年住院指标，无住院指标的追加至门诊慢特病指标。

****医疗机构住院患者以居民为主，在2026年度居民住院医保指标可分配额度中，拿出500万元纳入DRG的C模块基金池进行整体倾斜。

二是中医日间病房DRG基金池额度。2026年度中医日间病房DRG基金池额度以上年度基金池额度为基础，此外，考虑2026年对开展中****医疗机构明确了新的要求和标准，由98家变为83家，确定最终指标额度职工为3200.38万元，居民为536.87万元。

三是DRG付费医疗机构基金池额度。三个模块DRG基金池以其2025年初基金指标为基础，按权重确定指标分配额度。最终确定2026年度三个模块DRG基金池额度为职工140255.67万元，居民80245.99万元。

四是非DRG医疗机构住院指标。2026年非DRG医疗机构职工医保统筹基金指标可分配额度为27065.21万元，居民医保统筹基金指标可分配额度为10106.78万元。

非DRG医疗机构****医疗机构上年度实际发生统筹费用为基础，以各医疗机构上年度住院指标按20%增长率的测算值为上限进行调整，测算费用额度，按权重占比分配，并通过激励约束机制进行调整，防止医疗机构指标产生较大的不合理变化。具体测算公式：非DRG医疗机构住院指标=各医疗机构2025年度实际发生统筹费用与2025年度住院指标20%增长率取低值×（1+激励约束系数）/全部非DRG医疗机构激励约束调整后费用总和×非DRG医疗机构可分配住院指标。

激励约束系数范围为-1%—2%，****医疗机构2025年度考核成绩确定，2025年度考核档次为优秀的系数为2%，良好的系数为1%，合格的系数为0%，不合格的系数为-1%。

****医疗机构继续执行月度住院指标。

四、下步工作打算

一是及时下达年度总额预付指标。各区市医保部门负责签署协议，将总额预付指标在定点协议中予以明确。二是持续做好指标运行跟踪分析工作。强化指标季度运行分析，对符****医疗机构，在年中或年终决算时予以调整，及时防范基金运行风险。三是进一步优化指标分配办法。我们将广泛听取各方意见，进一步完善、细化指标分配办法，不断提高指标分配的科学性和合理性，提升医保基金使用效能。

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2026年6月11日