靖远县医疗保障局2026年医疗保障基金专项整治综合检查结果公示-成交公示

采购需求：

****2026年医疗保障基金专项整治综合检查：

（一）、参保人员方面

1.参保人员合规性核查：是否存在死亡人员存在报销、参保的情况。

2.门诊统筹单次金额使用达到1200及以上的。

（二）、医疗机构方面

1.诊疗行为核查：检查是否存在无指征住院行为；核查是否存在“挂床住院”（人不在院却收费）、伪造病历、虚记费用等；

2.分解收费：检查是否将一次诊疗拆分为多次收费（如分次住院规避DIP支付限额）。

3.中医诊疗：虚构服务：有收费无治疗、有记录无操作（如空刷理疗项目、伪造针灸/推拿记录）；低指征高收费：轻症（如普通感冒）使用督灸、小针刀、中药熏药等高价值项目；超频次收费：同一部位同一项目超医保频次；编码串换：普通针刺→电针、艾灸→热敏灸、拔罐→走罐，高编码收费。小针刀合规：仅限中医骨伤/疼痛科开展，西医无资质不得操作，记录含适应症、部位、术后处理。

4.支付方式合规性：核查按病种付费（DRG/DIP）病例分组是否准确，是否存在“高套分组”骗保。

5.门诊慢特病认定:核查门诊慢特病待遇认定是否合规（如不符合标准却通过审批）。

6.卫生室核查进销存是否匹配，是否存在“虚假报销”行为。

7.眼科：过度检查、治疗；高值耗材进销存是够一致。

三、****药店

1. 串换药品/器械：检查是否用医保卡刷食品、保健品、化妆品、日用品等；医保目录内/外药品串换编码结算，单味/复方中药饮片违规刷医保卡；同一药品医保价＞现金价(阴阳价）；

2.虚假刷卡：核对购药记录与库存是否匹配，是否存在“空刷套现”行为。

3.门诊慢特病报销：处方病种是否与审批的慢病病种一致。

服务工作要求

（一）数据分析对象为**县3****医疗机构，20家卫生院，161家卫生室，3家诊所，68****药店（具体数量以省医保信息平台提取机构数为准）。

（二）现场检查对象为3****医疗机构的中医科及眼科，10家卫生院，10****药店。

（二）数据分析起止日期为2025年1月1日-2025年12月31日。

（三）供应商应为每家定点医药机构提供疑似违规数据汇总表和违规明细表（电子版），并提交总体工作报告。

（四）供应商应按质按量完成相关工作任务，对检查数据和检查结果负责。

（五）供应商应保证所有业务数据的安全可靠，防止数据丢失、泄露。