温州市医疗保障局洞头分局2026年上半年工作总结和下半年工作思路

区委：

现将《****2026年上半年工作总结和下半年工作思路》呈报给你们，请审定。

****

2026年6月10日

****

2026年上半年工作总结和下半年工作思路

上半年来，****分局深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，全面贯彻全市医保“六大专项行动”部署，稳妥推进相关工作落地增效。现将半年度工作总结如下：

一、主要工作完成情况

（一）精准扩面参保，做实民生保障。一是扎实推进全民参保扩面。坚持“精准扩面、动态管理”，定期推送村居、企业未保人员名单做好促保动员，坚持户籍新生儿资助参保城乡医保政策。今年来，已为117名**籍新生儿免费参保城乡居民基本医疗保险，减轻群众负担73710元，全区2026年度参保缴费114422人，参保任务完成率97.88%。二是全面实施长护险制度。新增落实长护险失能评估前初筛环节，有效提高评估效率。今年来，长护险累计评估28人，通过26人，评估通过率92.86%。落实省市民生实事部署，将重度失能及失智人员纳入保障，摸排重度一、二级失智人员名单约230人。以实现辖区长护上门护理机构数量破零为目标，主动对接、****公司落实机构选址、场地设施、筹备定点申请等关键事项。三是深化多层次补充保障。连续四年将为全区80岁以上老人资助参保“益**”纳入区级民生实事，2026年度惠及老人3821名。全面落实困难群众、残疾人等特殊群体城乡医保应保尽保4965人。今年通过高额化解，经基本医保、益**、社会救助等多渠道助力，成功将一位困难群众医疗费用共计116万余元化解至自付5万元以下。

（二）深化专项整治治理，守牢基**全红线。一是打好专项整治攻坚战。与****药店常见违法违规问题协作治理机制，重点治理“高值中成药管控不严、药品阴阳价格”两大突出问题、打造形成外伤核查特色标志性工作成果，高效办结上级交办各类疑点线索。累计追回违规基金11.44万元，目前存量行政案件全部结案清零。二是打好综合巡查前哨战。聚焦价格异常、违规报销等突出问题先行开展数据筛查与风险画像，完成对5家机构、6类高频疑点行为的监测分析，锁定异常线索10余条，为后续实地巡查打牢前哨基础。三是打好外伤稽核守卫战。健全精细化外伤稽核核查机制，全方位核验参保人员外伤就医真实情况，坚决杜绝虚假外伤、第三方责任报销、违规工伤报销等基金流失问题。今年来，外伤事故稽核106例，拒付13例、累计发票金额17.51万元。

（三）聚力医保改革提质，激发政策改革红利。一是深化支付方式改革。已完成2025年度DRG业务清算拨付，并按节点推进2026年度基金预算工作。推进县乡村一体化，落实住院基金DRG和人头付费相结合的“两慢病”支付方式改革，目前试点街镇待遇在享1088人。二是提升集采执行质效。1-5月完成药品耗材集采31批次，采购金额918.82 万元。实行“红黄蓝”三色预警机制，每半月导出数据，督促落实采购计划。同步推进集采“三进”行动，已在3****药店上架销售，后续将扩增至9家，实现“降价不降质、方便又实惠”。三是推进省级统筹改革。加快生育服务包全额保障、提升0-6岁参保儿童门诊待遇水平等省市民生实事项目，制作医保暖心提示卡、政策一册通等宣传工具书，协同医院儿科、产科同步推广，并抓住2﹒14、5﹒20等婚姻登记高峰节点向新人解读政策内容。

（四）优化医保经办服务，提升群众办事体验。一是拓展基层单元建设。推动医保服务下沉延伸，打造医医、医银、医企等服务单元，农商行基层医保服务网点覆盖率达100%，医院“医保红管家”窗口持续输出医保经办“零次跑”服务，面向职工开展招聘会驻点宣传3场。今年来，共受到表扬2次，收到锦旗1面。二是优化医保提醒服务。推进医社保综窗建设，完成业务办理及咨询解答600余件。开展单位职工参保数据专项核查，筛选出127家疑点单位并开展走访促保。完善停保人员动态提醒机制，从200余名停保人员中精准锁定28名重点对象并逐一电话提醒，确保待遇无缝衔接。三是延伸医保服务触角。持续做优“预约”办”“邮寄办”“帮办代办”服务，完成一事联办400余笔、生育津贴无感发放82笔，金额292.19万元。组织村社干部窗口跟学，提升基层经办能力。

（五）推动干部作风建设，提升单位政治生态。一是抓实全面从严治党。****区委巡察反馈问题整改，整改完成率100%。建立规范廉政谈话制度，明确谈话对象、时间节点、谈话内容等要求。印发《关于进一步推进选人用人工作 加强年轻干部培养选拔的实施方案》，建立优秀年轻干部库。开展一把手集体廉政谈话，敲紧干部思想边砖。持续举办“医保红管家”小课堂，搭建干部互学平台。二是深入基层解决群众诉求。****人大、政协召开医疗保障“双进双提”座谈会，****人大代表、政协委员、卫健、市监，以及两定机构和医保海霞监督员代表共同参加，现场宣传政策、交流解疑，收集问题建议30条。三是开展民生信访源头治理。聚焦民生领域信访问题集中治理工作，在微信公众号开设“红管家解忧站”专栏，加强政策前置解读与疏导。规范信访事项办理流程，压实首办责任。2026年信访办理工作中，按期办结率、评价满意率、事项回访率均为100%。

二、下半年工作思路

（一）夯实参保基础，兜牢民生底线。继续做好2026年度全民参保工作。强化职工参保引导，通过部门数据共享比对未全员参保企业，提高动员精准性，多渠道宣传职工医保及家庭共济政策。精准攻坚漏保人员，利用高额医疗费用案例、待遇等待期约束加强对漏保人员提醒宣传。做好重点人员动员，鼓励村居动员刑满释放、部队转业、学籍学生等无等待期优惠人员参保。聚焦上门护理机构短板，主动引进服务**，推动全区首家上门护理机构落地。适时启动失智人员长护评估与待遇保障工作。

（二）强化基金监管，筑牢安全防线。聚焦治理群众身边不正之风和腐败问题，持续深化医保基金管理突出问题专项整治工作，细化问题清单台账，完善长效监管机制，紧盯整改“回头看”，严防问题反弹回潮。纵深推进重点领域专项稽查，聚焦药品阴阳价、超量配药、医师跨机构违规开单等突出问题，落实市级交办线索核查。提速全覆盖现场巡查，深挖大数据筛查疑点，推动数据分析成果直接落地现场核查，做好后续违规行为处置。提前做好市级专项飞检准备，完成违规数据提前分析，明确参检人员，细化检查计划。同步推进医保基金管理突出问题专项整治，严格遵守经办内控制度，规范业务经办。

（三）优化经办服务，提升服务效能。加强经办政策和口径的学习，提升业务能力。做好“一件事”“无感办”事项受理经办，强化医院窗口人员日常驻点服务，提升群众满意度。做深做实医****医院驻点服务，在原有基础上探索新的经办服务模式，形成具有**特色的试点经验。继续推进生育服务包全额保障、提升0-6岁参保儿童门诊待遇水平等省市民生实事项目。

（四）深化改革创新，提升治理水平。积极推行医保支付方式改革，召开支付方式改革联席会议。计划出台《关于推进**市**区县域医共体医保支付方式改革工作实施意见》，探索总额预算下的医保住院基金DRGs“基础预算+效能预算”和人头预算结合“两慢病”升级管理的新模式，将“两慢病”精细化管理3.0版在全区推广。深化药械采购改革，继续完成国采、省采各批次中选药品、耗材产品购销协议签订、采购报量、审核监督等工作，通过“红黄蓝”三色预警，确保年度约定量和序时进度达标。