连城县人民政府关于连城林坊天合食品厂“12﹒9”一般灼烫事故调查报告的批复

****管理局：

《****关于****食品厂“12﹒9”一般灼烫事故调查报告的请示》（连应急〔2026〕20号）收悉。经研究，现批复如下：

一、原则同意你局提交的《****食品厂“12﹒9”一般灼烫事故调查报告》及调查组对事故的原因、责任分析、事故性质认定、处理建议以及事故防范和整改措施的意见。

二、县直有关单位和有关乡（镇）要认真汲取事故教训，要对食品生产加工企业开展安全隐患排查整治，督促指导企业隐患整改。同时要加大监管执法力度，对发现重大违法违规行为要依法严厉查处，避免此类事故的发生。

附件：****食品厂“12﹒9”一般灼烫事故调查报告

****

2026年6月5日

（此件主动公开）

附件

****食品厂“12﹒9”一般灼烫事故调查报告

**县事故调查组

2026年6月

目 录

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

****食品厂生产工艺情况

（三）事故发生单位安全管理情况

（四）涉事车间及设备情况

（五）事故发生经过

（六）尸检情况

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

（二）事故现场应急处置情况

（三）善后情况

（四）事故应急处置评估

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

（二）其他可能因素排除

四、事故责任单位存在的主要问题

（一）本质安全落实不到位

（二）安全生产规章制度执行不到位

（三）安全教育培训存在短板

（四）全员安全生产责任制未落地

五、相关监管情况

（一）林坊镇党委、政府

****管理局

六、对事故责任人员和责任单位处理建议

（一）对事故责任人的处理建议

（二）对事故责任单位的行政处罚建议

七、事故主要教训

（一）安全发展理念不牢，红线意识缺失

（二）企业安全生产主体责任悬空，本质安全水平不足

（三）安全教育培训缺位，从业人员安全意识薄弱

（四）现场安全管理形同虚设，制度执行存在“最后一公里”梗阻

八、事故防范和整改措施建议

（一）深刻汲取事故教训，落实落细安全生产主体责任

（二）强化指导服务，严格监管执法

（三）加强教育培训，提高员工安全意识

（四）健全完善应急处置和信息报送机制

****食品厂

“12﹒9”一般灼烫事故调查报告

2025年12月9日10时30分许，****食品厂****食品厂）发生一起灼烫事故，造成1人死亡，直接经济损失85万元。

依据《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，****于2025年12月19****管理局牵头，县**局、总工会、农创园、****政府等单位组****食品厂“12﹒9”一般灼烫事故调查组，****纪委监委介入事故调查。事故调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、调阅有关资料、对相关人员进行询问和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施建议，形成了事故调查报告。

经调查认定，****食品厂“12﹒9”灼烫事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位，生产设备设计、安装存在缺陷，工人串岗作业和违章操作设备造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

天合食品厂成立于2010年5月12日，注册地位于**县林坊镇横坑村**路68号，法定代表人为魏永祥，统一社会信用代码913********938710W。企业类型为个人独资企业，现有员工32人，经营范围包括食品生产、食品销售、食品互联网销售，年生产地瓜干50吨。企业于2025年3月开始停产，至7月中旬恢复生产。企业设有泡条（片）车间、水晶糖果车间、蒸煮糖浸车间、蒸烤车间、烤房车间及挑选车间等6个车间。其中，蒸烤车间内设有1个蒸房、3个烤房，烤房车间设有9个烤房。

****食品厂生产工艺情况

天合食品厂为地瓜干加工企业，核心生产工艺为：去皮—分切—清洗—蒸煮—糖浸—上笪—倒蒸—烘烤—下笪—冷却—装袋（筐）—入库。事故发生在倒蒸环节。

（三）事故发生单位安全管理情况

法人代表魏永祥委托厂长黄小流全权负责生产管理工作，包括人事管理及生产安全等。该企****管理部门，由车间主任姚以彪兼职安全员，制定有安全生产责任制、蒸房安全操作规程、隐患排查治理制度、安全教育培训制度等基本制度，但制度内容笼统、未结合岗位细化，可操作性不强。企业每年有开展1次安全演练工作，有定期开展安全隐患排查。从调查情况来看，企业各项安全管理制度均未落实到位，安全培训和隐患排查治理流于形式，记录不规范。作业现场缺乏有效管理，未督促员工严格执行蒸房操作规程和蒸房安全管理制度，未能有效制止员工的串岗作业行为。事发前，企业只有林小声是聋哑残疾员工，对其安全培训仅以手势比划为主，无图文教材、无培训记录、无考核，未确保其掌握企业安全管理规章制度和风险防范知识。

（四）涉事车间及设备情况

****食品厂其中一个地瓜蒸烤车间，车间内设有1个蒸房3个烤房，编号为10#至13#，均由黄祯文负责操作（关门并启动蒸汽开关），未设置有其他岗位。该车间有2个出入口，分别与蒸煮糖浸车间和挑选车间相通。涉事车间内未安装视频监控，与之相邻的两个车间则各安装了一台视频监控，仅可观察到人员进出涉事车间情况。

涉事12#蒸房，于2019年11月安装并投入使用，内空长6.30米、宽3.05米、高2.24米，门为对开门，门厚7.4厘米，外部包不锈钢材质，中间为保温材料。两扇门中间设有门柱，门柱上下设有三排卡扣，每排两个卡扣，分别用于锁闭左右两扇门（图1）。左扇门因受13#烤房限制不能完全打开，仅能开启约45°角（图2），蒸架无法推入，日常处于锁闭状态（图3）；仅需关闭蒸房右扇门时，并不能完全看清蒸房内部情况（图4）。蒸房内可放置2排共10个蒸架，每个蒸架长1.21米、宽1.13米、高1.91米。经现场测量，当蒸房两侧放满蒸架后，中间可留出约0.5米的通道，能容纳一人侧身进入。事发时，蒸房内放置有9个蒸架，左边5个，右边4个（图5）。

图1 蒸房完全锁闭时的正面照片

图2 蒸房左扇门能开启最大角度照片

图3 蒸房左扇门日常锁闭状态正面照片

图4 还原关门人关门时能看到的蒸房内部情况照片

图5 还原事发时蒸房内部和死者位置照片

（五）事故发生经过

通过视频监控和调查询问笔录等证据综合推断，还原事发经过如下：2025年12月9日7时57分，员工黄祯文从蒸煮糖浸车间进入到蒸烤车间，在放置好蒸房门槛准备关门时，聋哑员工林小声在蒸煮糖浸车间朝黄祯文比手势，示意自己还要将浸泡桶里糖浸剩余的地瓜捞出送往蒸房，先不要关门，黄祯文即前往挑选车间干活。8时22分，林小声抬着一篮地瓜从蒸煮糖浸车间进入蒸烤车间。8时24分，林小声到挑选车间比手势示意黄祯文可以关蒸房门，之后便回到蒸烤车间。此后，林小声就未在视频监控中再出现过，其他员工也未再见到过他。8时52分，黄祯文离开挑选车间到蒸烤车间关门并启动蒸汽控制开关开始蒸地瓜，之后便经过糖浸车间到储物间干活。9时30分，姚以彪找林小声干活，但未找到人。10时许，在外办事的黄小流回到厂里，姚以彪向其报告找不到林小声了，俩人遂分头寻找，期间发现林小声的手机、鞋子及电动车均还在厂里。10时30分，黄小流打开12#蒸房，发现林小声半躺在门边，随即告知姚以彪，之后拨打120急救电话，医护人员到达现场后，确认林小声已无生命体征。

（六）尸检情况

******局物证鉴定室出具《关于林小声尸表检验情况说明》，尸表检验情况分析：1.经现场勘验及尸表检验，排除死者系机械性暴力性损伤致死。2.******局物证鉴定所理化检验结论，可以排除死者因呋喃丹、甲胺磷、乐果、毒死蜱、溴敌隆、杀鼠醚、地西泮、氯硝西泮、氯氮平、阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮中毒致死。3.结合案情综合分析，蒸房运行约2小时，在运行期间，空间内相对密闭，其内部充盈大量高温蒸气。综上所述，死者符合因长期处于高温、高湿、密闭环境中，导致体温调节中枢功能衰竭死亡。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

1. 人员伤亡情况：本起事故造成1人死亡。死者林小声，男，身份证号：352***********0217，户籍地：**省**县林坊镇大梨村通祠路111号，系聋哑残疾人（残疾证号：310********00218273），2019****食品厂工作，日常主要负责清洗地瓜。

2. 直接经济损失情况：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），核定本起事故直接经济损失人民币85万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

12月9日11时02分，黄小流拨打120急救电话，11时05****派出所报警，派出所接到报警随即向**县110指挥中心报告，****政府主要领导报告并立即派警赶赴现场。11时15分，120救护车到达现场。****政府相关工作人员随后赶到现场，开展后续处置工作。11时28分，110****县委、县政府总值班室****食品厂一男性意外死亡。12时09分，****县委、县政府总值班室****食品厂发生一起1人意外亡人事故。15时54分，****县委、县政府总值班室报送接报一起亡人警情的**信息快报。截至12月11日上午，****管理局****管理局关于事故的举报事项交办函前，县有关****管理局报送事故相关信息。

事发后，**机关立即展开调查，于12月9日和12月10日，分别对黄小流、姚以彪、黄祯文、林满招、吴庆玉等5人做了询问笔录。12月10日，县**局物证鉴定室提取死者林******局物证鉴定所进行理化检验。12月11******局刑侦大队对黄祯文以涉嫌过失致人死亡立案侦查。12月11日上午，****管理局****管理局****食品厂亡人的举报事项交办函，局分管领导立即带队到涉事企业、****政府、派出所调查核实，并于次日向市局反馈核实情况。12月15日，****机关******局物证鉴定所出具的心血检验报告，不能排除事故为生产安全事故。12月16日8时许，****管理局将该起事故录入生产安全事故统计信息直报系统。

（二）事故现场应急处置情况

事发后，企业及时拨打120并报警；**、属地政府等部门工作人员及时赶赴现场开展应急处置工作，有效管控事故现场。

（三）善后情况

经******委员会组织调解，天合食品厂与死者家属签订赔偿协议，企业按协议完成赔偿，妥善处理善后事宜，未引发不稳定因素。

（四）事故应急处置评估

事发后，林坊镇党委、政府和**等部门有关工作人员及时赶赴涉事企业开展应急处置工作，事故现场管控到位，善后事宜处理及时，****政府和部门职责。

三、事故原因分析

事故的直接原因是死者擅自串岗作业并违规在生产设备内部滞留，工人未按规程操作蒸房，导致本起事故发生。

（一）直接原因分析

1. 擅自串岗作业：在倒蒸工艺环节，一般工作流程为：由工人魏**负责从糖浸桶内捞出糖浸好的地瓜并放置到蒸架上，再由工人魏水根负责用手推叉车将放好地瓜的蒸架从蒸煮糖浸车间推至蒸烤车间的蒸房内，最后由黄祯文负责关闭蒸房门并启动蒸汽开关。林小声作为清洗地瓜岗位员工，日常只需负责清洗地瓜，或按车间主任安排，临时做些杂事。事发当日，林小声未经安排，擅自串岗捞出糖浸桶内的残余地瓜并送入蒸房，且在示意他人可以关门后，又违规滞留在蒸房内，是导致事故发生的直接原因之一。

2. 违章作业：经现场还原，模拟仅需关闭蒸房右扇门时，发现关门人会受所处位置角度和光线影响，存在视觉盲区，只能看到蒸房内部约3米的距离，并不能完全看清蒸房内部情况。经对黄祯文询问，其也承认在关门时，确实不能完全看清蒸房内部情况。黄祯文作为蒸房操作工，违反《蒸房操作规程》和《蒸房安全管理制度》规定，在关闭蒸房门工序前，明知在门口不能完全看清蒸房内部情况下，未到蒸房内部检查，在未确保蒸房内无人员滞留等异常情况下，就直接关门上锁并启动设备，导致林小声被锁闭在高温密闭的蒸房内，因体温调节中枢功能衰竭死亡。

（二）其他可能因素排除

经现场勘验、尸表检验、理化检验、调查询问、视****机关的刑事侦查情况，排除人为故意情形。

四、事故责任单位存在的主要问题

（一）本质安全落实不到位。蒸房设计存在缺陷，人被困在里面无法自行开门逃生；蒸房安装不合理，左扇门无法完全打开，平时处于锁闭状态，仅需关闭右扇门时，存在视觉盲区，影响内部情况全面观察，为事故发生埋下隐患。

（二）安全生产规章制度执行不到位。企业虽制定了《蒸房操作规程》和《蒸房安全管理制度》，但未督促员工严格执行。隐患排查治理流于形式，未能及时发现并纠正蒸房操作工的长期违章操作行为。作业现场管理松散，虽有对员工串岗作业行为进行制止，但在制止无效后，放任自流。

（三）安全教育培训存在短板。未根据岗位风险特点和员工身体条件开展针对性安全教育培训，对聋哑残疾员工林小声，未采用专业手语、可视化图文等适配方式开展培训，不能确保其掌握企业安全管理规章制度和风险防范知识；对蒸房操作人员的培训流于形式，只在日常工作中进行口头交代，未强化岗位操作规程的培训和考核，从业人员安全意识不足。

（四）全员安全生产责任制未落地。企业虽然有与员工签订2025年度安全生产责任书，但内容未针对具体岗位，未明确从主要负责人到一线从业人员具体的岗位安全生产职责，未建立相应的考核和监督机制，安全生产管理体系未有效运转。

五、相关监管情况

（一）林坊镇党委、政府

2025年1月至12月，林坊镇党委、政府共召开党委扩大会8次、专题会2次、镇村干部大会3次研究部署安全生产工作。2025年3月13日、9月28日、11月22日镇分管领导组织应急****食品厂开展安全检查，督促企业做好隐患排查治理、岗前培训及应急演练等安全工作。

****管理局

按照2025年度监督检查工作计划，****管理局基础股工作人员分别于3月13日和11月5日两次到该企业开展安全检查和指导服务，发现仓库房顶一铝合板脱落和有限空间安全告知牌未标识名称、编号、责任人等2条安全隐患，下达责令限期整改指令书后，企业已在整改时限内完成整改。

六、对事故责任人员和责任单位处理建议

（一）对事故责任人的处理建议

1. 林小声，聋哑人，男，58岁，群众，**县林坊镇人，2018年3****食品厂工作。违规在蒸房内滞留，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2. 黄祯文，男，68岁，群众，**县文亨镇人，2018年10****食品厂工作。违反蒸房操作规程和蒸房安全管理制度，关门前未全面检查蒸房内部情况，致使林小声被锁闭在蒸房内，最终导致其死亡，对事故发生负有直接责任。12月11日，****大队已以涉嫌过失致人死亡对其立案侦查，目前案件已完成侦****人民检察院审查起诉。

3. 魏永祥，男，52岁，群众，**县林坊镇人，2018年8****食品厂法定代表人。作为企业安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理法定职责，未有效落实安全培训教育、隐患排查治理等工作，对企业存在的设备安装不合理、违章行为失管失察，违反了《中华人民**国安全生产法》第二十一条第一款第一、二、三、五项规定[]，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民**国安全生产法》第九十五条第一款第一项规定[]，建议由****对其进行行政处罚。

4. 黄小流，男，52岁，群众，**省**县人，2012年6****食品厂厂长，取得了主要负责人安全生产培训合格证（证号：221****00443，有限期：2025年5月12日至2028年5月11日，再培训时间：2026年5月）。未全面开展企业安全生产状况检查，未及时排查生产安全事故隐患，未有效制止和纠正员工违章作业行为，违反了《中华人民**国安全生产法》第二十五条第一款第五、六项规定[]，对事故的发生负有重要责任，依据《中华人民**国安全生产法》第九十六条第一款规定[]，建议由****对其进行行政处罚；依据《安全生产培训管理办法》第十二条规定[]，建议由****责成其重新参加安全培训。

5. 姚以彪，男，51岁，中共党员，**县莲峰镇人，2021年1****食品厂生产车间主任职务，2025年5月被任命为兼职安全员，取得了安全生产管理人员培训合格证（证号：250****00109，有限期：2025年5月12日至2028年5月11日，再培训时间：2026年5月）。未认真履行安全生产管理人员法定职责，未全面开展企业安全生产状况检查，未及时排查生产安全事故隐患，未有效制止和纠正员工违章作业行为，违反了《中华人民**国安全生产法》第二十五条第一款第五、六项规定[3]，对事故的发生负有重要责任，依据《中华人民**国安全生产法》第九十六条第一款规定[4]，建议由****对其进行行政处罚；依据《安全生产培训管理办法》第十二条规定[5]，建议由****责成其重新参加安全培训。

6. 陈祥燕，男，48岁，中共党员，**县隔川镇人，****政府三级主任科员，2024年5月开始负责镇应急管理工作，检查企业安全发现问题的能力不足，未能有效督促企业落实安全生产主体责任，对事故的发生负有责任，建议按干部管理权限由林坊镇党委对其追究责任。

（二）对事故责任单位的行政处罚建议

天合食品厂安全生产主体责任落实不到位，设备存在本质安全缺陷，隐患排查治理不到位，员工安全教育培训流于形式，日常安全管理存在漏洞，放任员工长期违章作业，对事故发生负有责任，依据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定[]和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款第（二）项的规定[]，建议由****对其进行行政处罚。

七、事故主要教训

（一）安全发展理念不牢，红线意识缺失。企业重生产、轻安全，****加工行业高温蒸煮作业的高风险属性认识不足，未将安全生产贯穿生产经营全过程，对从业人员生命安全重视程度不足。

（二）企业安全生产主体责任悬空，本质安全水平不足。企业未认真落实安全生产基本法定责任，设备设施安全管理缺位，涉事蒸房存在先天性本质安全缺陷，未设置应急逃生等设施。隐患排查治理流于形式，未开展全流程、全岗位的风险辨识和隐患排查，导致隐患长期存在，最终酿成事故。

（三）安全教育培训缺位，从业人员安全意识薄弱。企业安全教育培训落实不到位，培训内容与岗位实际脱节，培训方式与员工身体条件不匹配，针对聋哑残疾员工的培训无针对性、无有效性，无法确保从业人员掌握岗位安全风险、操作规程和应急处置方法；从业人员安全意识淡薄，违章作业、串岗作业行为频发，是事故发生的重要诱因。

（四）现场安全管理形同虚设，制度执行存在“最后一公里”梗阻。企业虽制定了安全生产规章制度和操作规程，但未建立监督执行机制，制度停留在纸面上、挂在墙上，未落实到作业现场；对串岗作业行为，制止无效后，放任自流；对习惯性违章行为无制止、无惩戒，全员安全生产责任制未落实到每个岗位、每个人员。

八、事故防范和整改措施建议

（一）深刻汲取事故教训，落实落细安全生产主体责任。****食品厂要认真汲取事故教训，对本次事故中发现企业存在的主要问题要制定整改计划，明确整改措施、整改时限、保障资金、责任部门、责任人员和监督人员等，同时，要举一反三，全面排查治理企业事故隐患。二是针对事故暴露出的地瓜干生产企业设施设备安全短板，****管理局应牵头在全县****加工行业专项整治行动。全面摸排辖区内食品生产加工企业同类型设备，组织行业专家开展风险研判与技术论证，督促企业严格落实安全生产主体责任，加快老旧设施设备升级改造、安全防护措施完善，堵塞安全漏洞，严防同类事故重复发生。

（二）强化指导服务，严格监管执法。****管理局要主动靠前帮扶指导企业做好问题整改工作，要加强日常监管执法，督促企业完善并严格执行安全管理制度。****管理局****食品厂对涉事车间进行停产整顿，在完成蒸房改造、消除安全隐患前严禁复工复产。

（三）加强教育培训，提高员工安全意识。天合食品厂要结合本起事故暴露出的主要问题，复工前应对全厂职工开展一期事故警示教育，切实增强员工安全意识、遵章守纪意识。要针对各生产岗位的特点和需求，制定并严格执行全员安全培训计划。要建立健全事故隐患举报奖励机制，加强全员监督，营造“人人关注安全、人人参与安全”的良好氛围。

（四）健全完善应急处置和信息报送机制。县**局、****政府应进一步强化协同联动、信息共享和应急响应机制，生产经营单位发生亡人事故后，属地政府、****县委、县政府总值班室报送信息时，应严格按照《**省生产安全事故统计核销办法》，****管理局报送相关信息，实现事故“先报再核销”、应报尽报，确保突发事件高效处置、信息及时畅通。

附件1-1：****食品厂“12﹒9”一般灼烫事故调查组成员名单

附件1-1

****食品厂

“12﹒9”一般灼烫事故调查组成员名单