“10.18”一般触电事故调查报告

2023年10月18日10时25分许，****中学发生一起触电事故。该事故造成1人死亡。**区接到事故报告后，**区委、区政府高度重视，立****人民政府牵头，****国资委、****教育局、****政府办、区纪委监委、区**局、区法院、区司法局、区工会、****管理局、区觉木街道办等部门组成的“10﹒18”生产安全事故调查组（以下简称调查组），根据《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规和文件要求，依法依规开展事故调查工作。

经调查组初步调查后认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。现根据《生产安全事故调查报告编制指南（试行）》（应急厅﹝2023﹞4号）文件规定，现将相关情况报告如下：

****中学（以下简称：第一中学）注册于**市**区XX镇XX村XX路X号，统一社会信用代码：****2600MB166XXXX。****教育局主管。

**文旅****公司（以下简称：****公司），统一社会信用代码：****0400MAB02LXXXX。公司成立于2020年XX月XX日，注册地位于**自治区**市**区XX镇XX****中心XX。经营范围包括一般项目：自有资金投资的资产管理服务；消防技术服务；单位后勤管理服务；创业空间服务；会议及展览服务；停车场服务；小微型客车租赁经营服务；商业综合体管理服务；数据处理服务；园区管理服务；企业管理；物业管理；酒店管理；游览景区管理；以自有资金从事投资活动；住房租赁；污水处理及其再生利用；市场营销策划；园林绿化工程施工；社会调查（不含涉外调查）。****国资委主管。

第****公司签订临聘人员劳务外包合同，但双方均未严格履行合同所规定的责任和义务。合同双方在选定、安排临聘人员及岗位时未核查人员持证情况，未按照员工情况安排适当的岗位。

****公司安全管理规章制度不健全，未落实全员安全生产责任制，未编制生产安全事故应急预案，未开展生产安全事故应急演练。****中学劳务外包项目未开展安全管理工作。

****中学相关人员在事故调查期间擅离职守，调查组未能针对安全管理现状开展全面调查，只查阅到部分安全管理资料。第一中学2023年5月份编制安全隐患排查整治专项方案及重**全事故处置应急预案，8月份开展消防安全自查工作。但学校在安全管理方面仍存在问题，如安全管理规章制度不健全，未发放个人防护用品、未开展生产安全事故演练等。

****中学****办公室电源故障，10月18日上午10时左右，第一中学总务处主任张某某安排夏某某（死者）到格致楼一楼配电箱排查电路，学校工作人员与夏某某一起到达配电房，学校人员因事离开后，夏某某在未断开电源保证现场安全的情况下，独自一人开展电路排查工作，导致夏某某在排查电路过程中触电昏迷。

10时25分，学校工作人员发现事故发生，并报告至张某某处，****一中学总务处主任张某某及副校长徐某某前往现场开展救援工作，并同时开展事故上报及120急救工作。

10时40分左右，120救护车赶到****医院急救，11时30分抢救无效，宣布失去生命体征。

1.人员伤亡情况：****中学格致楼一楼配电房。事故发生时，现场除夏某某（死者）外无其他人员在场，此事故造成1人死亡，夏某某（死者），性别：男，民族：汉，身份证号码：510********505XXXX。

2.善后处理情况：2023年10月18日16时25分，第一中学领导积极出面组织协商，安抚死者家属并协商善后事宜。****中学、****公司及死者家属已协商确定赔偿总金额，但就具****一中****公司未达成一致意见。死者家属现阶段情绪稳定，未引发社会舆论热点关注。

3.直接经济损失情况：此事故造成直接经济损失124.2万元，包含丧葬费、抚恤金、学校捐赠、****公司捐赠等费用。

事故发生当天，**市天气晴，能见度在1公里左右，作业地点位于配电房内。气象条件和周边环境对电工作业影响不大。

事故发生后，第一发现人立即上报，第一中学总务处主任张某某收到事故信息后立即同副校长徐某某一起前往现场处置施救并拨打120急救电话，后经学校****教育局。市教育局局长巴某某接到事故上报信息后，安排党组成员、副局长刘某及相****学校及医院开展工作，并将事故情况上报至**市安委办。

经调查，事故发生后，事故现场人员履行了事故上报职责，转移伤者并开展了简单的医疗救治工作。第一中学总务处主任张某某接到事故信息后，立即同副校长徐某某一起前往现场处置施救并拨打120急救电话。

1.医疗救治。事故现场人员进行了简单的救治工作，张某某到达现场后开展心肺复苏工作。10时40分左右，120救护车赶到****医院急救，11时30分经抢救无效死亡。

2.善后处理。2023年10月18日16时25分，第一中学领导积极出面组织协商，安抚死者家属并协商善后事宜。于当日达成约定首先处理死者后事，待后事处理完毕后进一步协商相关赔偿事宜。10月22日，****中学****公司与死者家属召开事故赔偿磋商会，现已达成赔偿协议，但就具****一中****公司仍未达成一致意见。死者家属现阶段情绪稳定，未引发社会舆论热点关注。

经初步调查了解，事故应急响应过程中，第一中学在120急救车到达现场前开展了医疗救护、伤员转移、事故上报等事宜。

在事故发生后，****公司未启动应急响应机制，未履行事故上报程序，未开展事故应急处置工作。事故当天，****公司****中学通知后，立即****医院探望。

经调查分析，该事故的直接原因为一是人的不安全行为，死者夏某某安全意识淡薄，在作业现场未断电且无监护人员的情况下，独自开展电工作业，作业过程中行为不当，导致自身触电；二是物的不安全状态，第一中学格致楼一楼配电间存在安全隐患，配电柜隔弧板、绝缘胶垫缺失，配电柜线路杂乱、空间狭小，隐患未及时得到整治从而引发事故发生。

经过初步调查，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

经调查核实，该事故的间接原因有：

1、****公司未按照《中华人民**国安全生产法》第二十八条“生产经营单位对从业人员或被派遣劳动者进行安全教育和培训”的要求开展教育培训；

2.****公司安全管理制度不完善，未依据工作人员能力开展人员调岗管理，未核查特种作业岗位人员是否持证；

3.第一中学隐患排查治理工作不到位，未能及时排查出安全隐患并进行治理，存在有特种作业人员无证上岗、配电柜安全设施缺失等问题。

4.第一中学总务处主任张某某违章指挥，****公司沟通直接安排无证人员开展电力作业，且针对特种作业未办理审批手续，未落实现场监护和安全措施。

1、夏某某（死者）电工证过期多年，在电力作业时，安全意识淡薄，违章操作，导致意外触电，是造成本次事故的直接原因，负事故主要责任，因其在事故中死亡免予追究事故责任。

2、第一中学副校长徐某某落实安全风险防范和安全隐患整治领导责任不到位，未能及时排查出安全隐患并进行治理，负事故领导责任；总务处主任张某某违章指挥，****公司沟通直接安排无证人员开展电力作业，且针对特种作业未办理审批手续、未落实现场监护和安全措施，负事故指挥责任，且二人在事故调查处理期间擅离职守，****教育局****中学副校长徐某某进行诫勉约谈、总务处主任张某某进行诫勉约谈。

3、****公司实际日常生产和经营****公司经理吕某承担，****公司的主要负责人。****中学劳务外包项目中未履行《中华人民**国安全生产法》规定的生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，按照《安全生产法》第九十五条的规定，****管理局处以上一年年收入百分之四十的罚款。

1、根据《中华人民**国安全生产法》（中华人民**国主席令[2021]第88号）第六章第一百一十四条第一款：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，****管理部门依照下列规定处以罚款:发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”。建议由市****公司进行处罚。

2、经调查组现场调查核实，2023年6月以来，****国资委****公司开展安全生产督导检查工作，****国资委作为行业监管单位，对分管行业领域安全生产监管不到位，未落实“党政同责、一岗双责”要求，做到早发现早提醒，****政府分****国资委党委委员、副主任进行提醒谈话。

3、经调查组现场调查核实，2023年6月以来，****教育局****中学开展安全生产督导检查工作，****教育局作为行业监管单位，对分管行业领域安全生产监管不到位，未落实“党政同责、一岗双责”要求，做到早发现早提醒，****政府分****教育局党组成员、副局长进行提醒谈话。

经过事故分析，这起事故应该汲取的事故教训如下：

1.单位应汲取的事故教训。经事故调查发现，在整个事故发生前，第****公司安全生产规章制度不健全，从业人员安全教育培训不到位。因此，生产经营单位应深刻汲取事故教训，增强负责人法律意识，严格落实安全生产主体责任，从源头杜绝生产安全事故。生产经营单位在使用被派遣劳动者前，应对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务公司在聘用被派遣劳动者后，应组织必要的安全生产教育和培训。

2.从业（劳务）人员汲取的事故教训。经事故调查发现，夏某某在现场无监护人员且未进行断电保证安全的情况下，独自一人作业，导致事故发生后第一时间无人救护。因此，从业人员应深刻汲取事故教训，增强法律意识，和自我保护的安全生产意识，不冒险作业、违章作业。

根据事故发生的直接原因、有关单位存在的主要问题以及事故教训，经过综合研判，提出如下事故整改和防范措施：

1.****中学****公司，要结合本单位的实际情况，进一步建立健全并落实本单位的安全生产规章制度和操作规程，深入开展事故隐患排查治理、教育培训、应急演练、风险评估等安全生产工作。对从事危险作业未进行风险分析、未制定相应事故防范措施、事故应急救援措施或现场措施落实不到位的，坚决责令整改，确保生产安全。

2.****国资委****教育局，要深刻汲取事故教训，加强对主管部门、企业的督导检查力度，督促各部门、企业建立健全并落实安全生产各项制度规定，要组织安全管理人员开展安全生产培训，提升安全管理能力，要认真开展安全生产风险研判和隐患排查治理，切实做好生产安全事故防范指导工作。

3.**区各乡镇（街道）、各部门要认真贯彻落实《中华人民**国安全生产法》等法律法规的规定和安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”责任和“三个必须”的要求，深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，认真分析行业领域的安全生产形势，查找存在的问题和隐患，强化行政执法监督检查，采取有力措施，确保企业安全生产主体责任落实到位。

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2026年6月23日