浏阳市医疗保障局浏阳市基本医疗保险相关业务服务采购合同公告

根据**市关于促进保险行业发展，****政府深化政保**，创新保险业务的工作要求，甲方将**市基本医疗保险相关业务，包括**市职工普通门诊、****药店购药、职工门诊慢特病、****药店购药、居民门诊慢特病委托给乙方承办，建立由医保部门监督、****公司承办的运行制度。

本服务期限内城乡居民和职工基本医疗保险参保人员预计约****000人（其中，城乡居民约****000人，职工230000人）。根据甲方往年结算数据，考虑医疗费用增长及政策等因素预计2026年度总承办规模约为4.75亿元（其中，职工普通门诊约为17780万元、****药店购药约为8096万元、职工门诊慢特病约为4350万元、****药店购药约为4850万元、居民门诊慢特病约为12500万元）。考虑到跨年履约，首批承办规模以甲方确认的为准。乙方后期可根据项目的实际支付情况，向甲方申请对承办规模进行批改。

本项目承办服务费，按照协议年度**市基本医疗保险业务实际合规支付总额的2.99%比例计提（最高不超过1500万元）。甲方有权对乙方服务履约、费用列支、业务合规情况开展专项审计。

基本医疗保险相关业务严格遵照各级法律法规和**市现行医保政策、文件及本协议约定开展业务，核心依据包含但不限于：《**省职工基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕66号）、《**省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕67号）、《**省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》（湘医保发〔2022〕52号）、《关于印发的通知》（湘医保发〔2023〕32号）、《**市医疗救助实施细则》（长政办发〔2022〕7号）及上级医保部门印发的各类规范性文件。如遇政策调整，按最新政策执行。

商务要求：

1.****公司按照服务要求配备不低于8人的专职服务团队，建立相关的管理制度和管理流程。

2.****公司每月按医保政策审核相关业务的结算费用后，将符合医保政策的费用拨付至各医疗主体指定账户，****公司必须确保在上级规定时限内完成结算和支付工作，因特殊情况经甲方同意除外。

3.****公司应按****的要求，定期报送相关业务的受理、审核、结算、支付、总结报告及财务报表等资料。

4.****公司利用自身优势，为医保部门开展对定点医药机构稽核工作提供支持。

5.****公司应配合医保部门加大对医保政策的宣传力度。

6.如因政策文件调整变动，****公司应主动配合医保部门按最新政策与要求执行。

7.中****公司偿付能力充足****管理局规定标准，持续保持偿付能力充足。

8.中选商业保险机构理赔服务质量高，社会信誉良好。

9.中****公司****管理局报备了相应保险专属条款。

10.中选商业保险机构组织机构健全，服务网点分布合理，能满足保险服务的需要。

11.中选商业保险机构建立完善、科学合理的保险服务方案、管理措施。

12.中选商业保险机构建立保险资金管理制度，确保资**全。

13.协议履行期间，若遇国家、省、市医保政策调整，甲乙双方可通过签订补充协议方式调整履约内容，补充协议与本协议具有同等法律效力。乙方不得擅自扩大、缩小医保支付范围及服务权限，不得违规变更结算标准。

14.信息保密义务：对履约过程中获取的甲方工作资料、参保人个人信息、疾病诊疗信息、就医结算数据、定点医药机构经营信息等全部涉密或敏感信息，承担终身保密责任。严禁将涉密或敏感信息用于商业经营、对外共享、私自披露，法律法规另有规定的除外。若因乙方泄密引发投诉、不良影响、纠纷或基金风险、信息安全事故，甲方可单方解除协议，乙方需赔偿甲方全部损失(含直接损失和间接损失)；涉嫌违法犯罪的，****机关处理。设施设备配置要求

（一）资金管理与结算规范：

1.结算原则与流程时限

医保基金结算实行据实拨付、按月结算、当月清零、闭环管控原则，最终拨付金额以审核确认的合规金额为准，具体流程如下：

（1）每月1日起，市域内定点医药机构通过“两定”平台提交月度医疗费用结算申请。乙方须严格落实一事“双岗双审”审核制度，及时完成费用合规性审核，确保审核结果真实、精准、合规。

（2）乙方依据甲方复核确认无误的结算清单，及时完成定点医药机构申报医保费用先行支付工作，若为联合体中标，甲方仅向联合体主承办方支付相关结算款项。全市所有定点医药机构月度结算业务，须在收到结算申请后20个工作日内办结（如遇政策调整，按最新政策执行），甲方全程监督乙方支付流程。

（3）月度结算办结后，乙方须向甲方提交完整、真实的付款凭证、结算台账、明细清单等全套资料，并正式提交资金拨付申请。甲方在收到合规申请资料后3个工作日内完成资金拨付（尽可能不跨月，特殊情况除外）。因乙方资料错误、缺失、报送滞后等自身原因导致拨付延迟的，由此产生的一切责任、损失由乙方全额承担。

（4）其他承办机构内部结算工作由乙方全权统筹，内部流程不得影响甲方、定点医药机构的对外结算、支付义务。如因乙方统筹不力造成支付延迟、支付错误的，由乙方承担全部损失。

（二）结算金额核定标准

月度医保基金拨付金额，以**省医疗保障信息系统内**市域定点医药机构当月申报、且经甲乙双方联合审核确认的对应险种合规结算金额为准，甲方对所有结算金额享有最终审核决定权。

（三）基金风险责任划分

乙方对所有医保结算费用的真实性、合规性、准确性承担直接审核责任。医保政策性亏损由医保基金按规定承担；因乙方审核不严、履约失职、内控缺失、错付乱付、管理疏漏等非政策性因素造成的医保基金流失、超额支付、违规支出等损失，由乙方全额承担。甲方有权从乙方承办费中直接扣除，不足部分依法向乙方追偿。

（四）争议处理机制

乙方须严格遵守上级医保部门规定的结算、拨付时限，保障全市医保结算工作平稳有序开展。当乙方与定点医药机构就结算、拨付、拒付等事项产生争议时，乙方应及时将争议事项及相关材料上报甲方。甲方在收到上报后应组织商讨，并形成书面意见。乙方须按甲方意见执行，并做好相应的后续工作，包括但不限于账务核对、凭证归档、台账调整等。

（五）资**账管理与年度清算

（1）乙方须建立独立、规范的医保专项资金管理制度，实行独立核算、专项管控，确保基金专款专用、账实相符、安全可控、资金规范可控、运行平稳。

（2）乙方须按甲方管理要求，对全市各类医保结算费用分类建立明细台账，于每月10日前向甲方报送上月基金收支统计表、费用明细、支付凭证、资金结余、财务报表等全套资料。

（3）本协议期满后60个工作日内，乙方须完成全周期业务自查及资金初步清算，所有基金结余资金（含审核支付差额、未使用专项资金等各类结余）须在清算完成后5个工作日内全额划转至**市医疗保险基金账户。

（4）乙方完成清算并提交全套结算资料后，甲方在30个工作日内完成年度考核及协议清算审定，出具正式清算意见，乙方须无条件配合全流程清算、审计、核查工作。

1.计费标准与审计规定

本项目承办服务费，按照协议年度**市基本医疗保险业务实际合规支付总额的一定比例计提（具体比例以中标结果为准，最高计提比例不超过3%，最高不超过1500万元）。甲方有权对乙方服务履约、费用列支、业务合规情况开展专项审计。

2.费用拨付与年度清算

（1）本项目承办服务费由市本级财政预算全额保障，按项目进度适时拨付，每次付款时，乙方需向甲方提交合规增值税发票等资料。

（2）协议年度结束后，甲方在收到乙方全套结算资料后60个工作日内完成专项审计并出具审计报告，最终承办服务费以审计核定金额为准。若预拨金额与最终核定金额存在差额，乙方须在收到审计报告后10个工作日内完成差额退费。

乙方收款信息：

账户名称：中国**洋****公司****公司

开户行：****银行****公司**司门口支行

开户银行账号：190********231045543.

3.成本自行承担原则

乙方在项目履约期间产生的全部运营成本，包括但不限于办公场地租赁、水电物业、人员薪酬、设备购置、信息系统建设运维、交通差旅、核查取证、培训宣传、税费等所有费用，均由乙方自行承担，不得从医保基金中列支任何运营成本。

4.未尽事宜按国家相关规定及行业标准执行。

5.履约管理要求

（1）甲方建立日常抽查、年度综合考核机制，考核结果直接与服务费用拨付、合同续签挂钩；年度综合考核不合格的，甲方有权单方面提前终止服务合同，并按照合同约定追究履约违约责任。

（2）服务期满或合同终止后，乙方须完整移交全部业务台账、电子数据、纸质档案、工作资料，配合完成业务平稳交接，不得滞留、损毁、隐匿相关工作资料。