关于做好中药配方颗粒医疗保险和工伤保险支付管理工作的通知

****医保局、财政局、****保障局、卫生健康委、市场监管局：

为做好中药配方颗粒基本医疗保险和工伤保险支付管理工作，根据《****省委****政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（赣发〔2021〕2号）、《****办公厅****医保局关于医保支持中医药传承创新发展实施意见的通知》（赣府厅字〔2022〕73号）和国家有关部门政策，结合我省实际，现就有关事项通知如下：

一、申报条件

符合以下条件的中药配方颗粒可以纳入我省基本医疗保险和工伤保险支付（以下简称医保支付）的申报范围：

（一）申报的中药配方颗粒所对应的同名中药饮片应已纳入现行的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》或《**省基本医疗保险、工****医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒支付管理目录》。

（二）申报的中药配方颗粒应取得国****管理部门中药配方颗粒备案许可，并符合国家药品或我省药品相关标准要求。

（三）申报的中药配****医疗保障局统一编制的中药配方颗粒医保代码。

（四）申报的中药配方颗粒应为在我省有一定临床使用基础、符合我省疾病谱和临床用药习惯、具有我省临床使用数据、安全有效、价格适宜的产品，且我省基本医疗保险和工伤保险基金可承受。

（五）申报的中药配方颗粒应当通过**省医药服务采购平台进行阳光采购、网上交易。

二、申报流程和材料要求

申请纳入我省医保支付范围的中药配方颗粒，应由具备独立法人资格的我****医疗机构****保障部门申报。****保障局按照属地管理原则，****医疗机构申报材料，并将初审通过的中药配方颗****医疗保障局。****保障局****医疗机构的申报、合规****医疗保障局初审后报送的中药配方颗粒申报材料进行合规审核，实行动态受理、动态评审。

定点医疗机构申请将中药配方颗粒纳入医疗保险和工伤保险支付范围，应提交以下材料并加盖公章：

（一）《**省基本医疗保险和工伤保险中药配方颗粒申报表》（附件）；

（二）国家或我省药监部门的备案许可证明文件；

（三）经济性评价材料：我省近3年申报产品使用量、总费用、克单价及幅度变化情况，不足3年的按实际时间计算。预计3年内使用量、总费用的变化趋势；我省的进院价格，销售价格，近3年的采购和使用数量等相关数据材料；申报单位应对申报材料的真实性、合法性承担法律责任；

（四）申报产品已纳入外省医保支付范围的，须提供医保支付类别、标准等相应证明材料。

三、论证评估管理

（一）专家人员组成

****保障局在纪检部门监督下，从医保和劳动能力鉴定专家库中抽取相关专家组成评审专家组。专家应具备副高级及以上职称或科级及以上职务，主要来自临床中医学、中药学、医保（工伤）管理等领域。专家组人数为不少于7人的奇数，与评审产品有直接利害关系的专家应主动回避，不参与专家论证评估。

（二）情况说明与问询

申报单位负责人向专家组陈述所申报中药配方颗粒的临床适用性、安全性、有效性及使用管理等情况，并接受专家问询。

（三）专家评审与谈判

专家组对申报品种的临床必需性、疗效价值、经济性及对医保（工伤）基金的影响进行综合评估并投票。获得三分之二以上专家赞成票“建议纳入”的品种，视为通过专家论证。

四、专家评估结果应用与目录管理

（一）报备与公示

****保障局**省人社厅等有关部门，根据专家评估建议，组织对我省基本医疗保险和工伤保险基金是否有承受能力进行评估，****保障局履行报备，向社会进行公示，公示期不少于5个工作日。

（二）实行动态调整

对中药配方颗粒纳入我省医疗保险和工伤保险支付管理目录进行动态管理。根据临床需求、基金运行、价格变动及国家政策调整等情况，定期对目录进行优化，将符合条件的品种或同通用名目录外产品按规定动态调增纳入，将不符合条件的品种或产品动态调出。如遇中药饮片国家目录政策调整、中药配方颗粒国家医保代码取消、药品监管部门撤销备案等重大政策变化，按政策要求进行调整。

（三）印发与执行

公示期满无重大异议后，****保障局**省人社厅等有关部门按程序印发执行文件，更新我省中药配方颗粒医保支付管理目录。

五、强化医保支付管理

（一）支付范围及条件

1.纳入我省医疗保险和工伤保险支付范围的中药配方颗粒，参照其同名中药饮片进行管理，执行国家及我省目录内同名中药饮片的限定支付范围。

2.国家和我省明确规定的单独使用时不予支付的同名中药饮片对应的中药配方颗粒，单独使用或全部由此类中药配方颗粒组成的处方，医保统筹基金和工伤保险基金不予支付。

3.纳入我省医疗保险和工伤保险支付范围的中药配方颗粒，****医疗机构符合规定使用的，医疗保险和工伤保险基金按规定支付；****药店****医疗机构使用，以及跨省定点医药机构使用未直接结算的，医疗保险和工伤保险基金不予支付；跨省异地就医参保患者在省外定点医药机构使用中药配方颗粒直接结算，按“就医地目录，参保地政策”执行。

（二）支付标准和类别

纳入我省医保支付范围的中药配方颗粒按乙类药品管理，按规定比例支付，统一执行28%的个人先行自付比例（即个人负担20％后再按乙类10％的先行自付比例）。我省对《目录》内中药配方颗粒实行分类支付：集采品种以“中选价”为医保支付标准进行结算，超出医保支付标准的部分由参保人员个人自行承担，低于医保支付标准的部分，医保基金据实结算；非集采品种的医保支付标准，****保障局结合我省采购价格、临床使用数据等因素另行研究确定。

中药配方颗粒由工伤保险支付的，不区分甲、乙类，按工伤保险政策执行。

六、监督管理

****保障部门、****保障部门要依职责加强对中药配方颗粒医疗保险和工伤保险基金使用的监督管理，有效处置中药配方颗粒医疗保险和工伤保险基金使用超范围、超剂量等违法违规行为。各级医保经办机构和社保经办机构要综合运用协议管理、结算审核等方式加强中药配方颗粒支付政策落实情况的管理和监督。

****管理部****医疗机构合理使用中药配方颗粒，****医疗机构医师执业行为的监督管理。

各级****管理部门要强化对中药配方颗粒质量的监督管理，维护参保人员用药安全。

****管理部****医疗机构中药配方颗粒临床使用的规范和指导，督促医师遵循中医药理论合理用药，确保医保支付范围内的中药配方颗粒使用安全、有效。

****医疗机构要严格按照《中华人民**国药品管理法》《中华人民**国医师法》等有关法律法规和卫生健康、药品监督管理等部门有关规定对中药配方颗粒进行使用管理，严格遵循中医辨证论治原则，合理使用中药配方颗粒，保障参保人员用药安全有效，并做好相关病历记录与费用上传等工作。

各中药配方颗粒上市许可持有人要及时在我省医药采购平台完成中药配方颗粒挂网采购，并做好医保编码对接有关工作，确保临床用药供应平稳和质量安全。

本通知自2026年8月1日起执行。如遇国家中药饮片（中药配方颗粒）政策调整，从其规定执行。各地在执行过程中如有重大情况，****医保局、省财政厅、省人社厅、省卫健委、省药监局、****管理局报告。

附件：**省基本医疗保险和工伤保险中药配方颗粒申报表

****保障局 ****财政厅

******保障厅 ****委员会

****管理局 ****管理局

2026年7月8日

（此件主动公开）

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