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一、 *采购人名称: ****
二、 *履约供应商名称: ****
三、 *采购项目编号: ****
四、 *合同编号: ****1584
五、 *验收单位: ****
六、 *验收日期: 2026年7月19日
七、 *验收结果:
| 序号 | 服务内容 | 验收数量 | 验收金额(元) | 验收标准\规格型号\技术标准 | 验收结果 | 备注 |
| 1 | 病历封面(病案) | 700 | 1050.0 | A\BLKKD232C | 验收通过 | |
| 2 | 无碳复写签约协议 | 852 | 852.0 | A\无碳复写签约协议 | 验收通过 | |
| 3 | 报告粘贴单(含A4的) | 24 | 312.0 | A\报告粘贴单(含A4的) | 验收通过 | |
| 4 | 家庭医生签约服务手册 | 346 | 1211.0 | A\家庭医生签约服务手册 | 验收通过 | |
| 5 | A4普通居民健康体检表(或体检通知单)(无封面) | 1000 | 150.0 | A\SC-DR34 | 验收通过 | |
| 6 | kuang犬 病暴露处置同意书 A4复印纸装订本 | 15 | 225.0 | A\KQUHBB | 验收通过 | |
| 7 | 住院患者外出风险告知书(或随访记录表)(A4无封面) | 1600 | 240.0 | A\ZUYHJJ | 验收通过 | |
| 8 | 严重精神病患者随访表 | 1000 | 150.0 | A\YZJSV | 验收通过 | |
| 9 | 结核菌素(PPD)试验或Evtl型灭治yimiao接种知情同意书 | 3000 | 450.0 | A\JKLSD34 | 验收通过 | |
| 10 | 医患谈话记录(含A4的) | 20 | 260.0 | A\YHBK | 验收通过 | |
| 11 | 入院护理评估(含A4) | 22 | 286.0 | A\入院护理评估(含A4) | 验收通过 | |
| 12 | 【运费】 | 1 | 0.0 | 验收通过 |