关于公开遴选第三方专业机构协助开展医保基金稽核服务的公告

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关于公开遴选第三方专业机构协助开展医保基金稽核

服务的公告

为加强医保基金监管，维护基**全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《****办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、《**省关于加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施》（琼医保〔2023〕59号）等文件要求，****医疗机构****药店的医保基金使用情况进行常态化稽核。随着DIP（按病种分值付费）改革的全面实施，医保基金稽核范围扩大、专业性和数据量要求显著提高，我中心现有人员力量和技术能力难以全面满足稽核工作需求。为提升监管质效，现面向社会公开遴选第三方专业机构协助开展医保基金稽核服务。有关事项公告如下：

一、项目名称

****医保基金稽核第三方服务项目

二、项目预算

不高于10万元人民币

三、服务内容

（一）常规稽核服务

****医疗机构开展医保基金使用情况常规稽核。包括：每季度出具季度检查报告1次，每年出具年度检查报告1次；对基金使用金额较大、变动异常的机构进行重点分析，通过数据筛查、现场核查等方式发现并纠正过度诊疗、分解收费、重复收费等违规行为，形成稽核报告和整改建议。

（二）散单审核服务

对涉嫌欺诈骗保****医疗机构****药店开展专项检查。根据日常清算、考核、审核中发现的重大疑点数据，****中心指派、移交的专项任务，开展靶向性稽核。重点聚焦医学影像、临床检验、康复理疗、血液透析等领域，以及肿瘤、麻醉、心血管内科、骨科等重点科室，深挖虚构服务、串换药品等违规行为，出具专项稽核报告。

（三）DIP审核服务

结合DIP支付方式改革要求，开展以下服务：

DIP付费下病历抽查——按省级统一要求，****医疗机构病历，核查病案首页填写质量、诊断编码准确性和入组合理性；

DIP付费下特殊病历评议——对住院时间长、费用高、病情复杂危重等特殊病历，组织临床专家“一例一议”评审，确保合理入组、精准支付，防止高套分值、分解住院等违规行为。

四、报名资格要求

（一）在中华人民**国注册，具有独立承担民事责任能力的法人或其他组织（需提供营业执照、税务登记证、组织机构代码证或三证合一的营业执照复印件加盖公章）；

（二）具备医学、医保、信息、财务等专业技术人员团队，能满足医保基金稽核工作需求；

（三）近三年内无重大违法记录，未被列入“信用中国”失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行****政府****政府采购严重违法失信行为记录名单；

（四）具有医保基金监管、医疗保障审计或相关稽核服务经验者优先。

五、报名需提交材料

（一）营业执照副本复印件、组织机构代码证、税务登记证复印件或三证合一营业执照副本复印件（加盖公章）；

（二）法定代表人身份证复印件，委托代理报名的须提供法定代表人授权书及代理人身份证复印件（加盖公章）；

（三）机构简介及专业团队人员名单、资质证书复印件（加盖公章）；

（四）初步服务方案及报价单（需密封）；

（五）近三年无不良行为记录承诺函、“信用中国”****政府采购网查询截图（加盖公章）；

（六）近三年类似项目业绩证明材料（合同复印件等，加盖公章）；

（七）其他可以佐证机构专业能力、资质的相关材料。报名材料须装订成册，加盖单位公章，一式两份，材料密封提交。

六、遴选方式

符合申报条件的第三方服务机构自愿报名，并按要求提交申报材料，由我中心按照有关规定组织评审，综合考虑机构资质业绩、服务方案、报价等因素择优确定中选单位。

七、报名时间及地址

（一）报名时间：2026年7月27日至7月31日（工作日8:00-12:00，14:30-17:30），逾期送达或未送达指定地点的申请文件不予受理。

（二）报名地址：保亭黎****广场****中心C区二楼职工医疗组

（三）联系人：孙才民

（四）联系电话：****9544

八、其他事项

（一）报名单位对所提供材料的真实性负责，若发现弄虚作假，将取消其报名资格；

（二）中选结果将在保****人民政府网公示，未中选单位不再另行通知；

（三）本公告最终解释权归****所有。

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2026年7月27日