七台河市医疗保障局医保”两结合三赋能“应用系统公告

1.医保业务理解与数据指标体系。深刻理解医保业务规范、数据标准及医保数据指标体系，熟悉医保基金监管、参保征缴、待遇享受、定点结算等业务场景，能够将业务理解有效应用于数据监测、分析、报表、统计等应用建设。提供医保数据指标体系理解说明及相关应用案例。2.数据专区部署与省平台对接。系统****医疗保障局"地方数据专区"，严格遵循省医疗保障信息平台统一技术架构标准，依托专区统一提供的基础设施环境运行；具备与省平台数据专区的数据对接能力，确保与省平台无缝衔接、数据安全可控。3.业务运行监测方面。结合医保业务流程及业务规范等内容，通过抓取相关业务数据，结合数据对应的业务要求，根据各个业务监测主题，监测出对应主题存在的问题，及时制定应对措施。如监测异地就医定点医药机构同比增量较大的定点就诊信息，监测异地就医定点医药机构环比增量较大的定点就诊信息等。 4.数据智能分析方面。以医保的业务数据为基础，通过对数据抽取、加工和汇聚等数据处理手段分析相关主题，使用大数据分析模型和智能分析方法，对相应主题进行数据比对筛选，主动识别医保管理的风险点，为基金运行监管**策执行等方面提供数据分析支撑。如：通过住院支出疑点分析，准确掌握全市参保人住院支出疑点情况；通过定点支出异常同比分析，准确掌握结算记录中定点医药机构上年同期医保基金偏差超过阈值金额的记录等情况；通过居民参保人数同比分析、居民参保人数环比分析、居民基金支出同比分析、居民基金收入同比分析实现居民参保、居民收支情况分类对比等业务。 5.业务统计报表方面。结合数据统计的业务需求，抓取业务数据，快速生成、实时查阅统计结果。特别是针对我市一些特有的政策进行定期统计，解决业务政策报表无法统计、无法查询的难题，有效为基层统计数据减负，提升医保业务感知能力。如：《结算费用统计表》统计我市各类医疗类别实时联网结算费用情况信息，为结算科室统计数据提高效率；《退休人员缴费年限统计表》查询职工医保已退休人员实际缴费月数和视同缴费月数信息；《零星报销统计表》统计零星报销人数、人次、费用支出情况，便于掌握全市零星报销基金支出及环比增加等情况。 6.日常业务统计分析方面。根据日常业务经办需求，汇总生成固化业务统计数据，通过数据固化汇总分析查询政策落实情况，针对大量统计分析情况，提**行模型固化，快速查询结果类数据，结合日常业务分析需求，完成数据统计降低数据分析等待时间，提升工作效率。如:城乡居民医保参保类别情况统计、城乡居民医保特殊身份参保人员缴费情况统计、城镇职工医保参保人数变化情况统计、城镇职工及特殊人员医保参保类别情况统计、定点医药机构结算信息汇总查询、定点医药机构结算费用明细信息查询、定点医药机构结算费用明细信息汇总查询、居民参保情况查询、职工生育津贴计报表、门诊慢特病支出结算明细表等数据分析。