常德市鼎城区医疗保障局行政处罚决定书常鼎医保处字〔2026〕第24号

当事人名称：******中心卫生院

主体资格证件名称及号码：事业单位法人证书124********7591290

地址：**市鼎**黄土店镇墟场

法定代表人：张治国

2026年7月，****医保局在医保基金管理突出问题专项整治工作安排下进行局专项行动，发现******中心卫生院涉嫌超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等问题。

经局领导批准，2026年8月13日，对******中心卫生院立案调查。

经依法依规依程序立案调查，当事人2024年7月1日至2026年6月30日期间存在以下违规事实：

1.超标准收费-血清**度脂蛋白胆固醇测定。根据《**市医疗服务价格项目目录（2024年版）》（常医保发〔2024〕3号），****03004血清**度脂蛋白胆固醇测定，计价说明：单人单次包含检测试剂价格的总和不得超过10元/项，不区分方法学，****医疗机构等级，基层价格10元/项。患者唐家庆（住院号202****2333），患者汪胡竹清（住院号****865678），医嘱开具血清**度脂蛋白胆固醇测定且收费清单收取费用12元/次，属于超标准收费。2024年7月1日-2026年6月30期间，涉及789人次，违规金额1578元，涉及医保基金为981.83元（其中居民医保基金883.33元，职工医保基金98.50元）。

2.超标准收费-血清低密度脂蛋白胆固醇测定。根据《**市医疗服务价格项目目录（2024年版）》（常医保发〔2024〕3号），****03005血清低密度脂蛋白胆固醇测定，计价说明：单人单次包含检测试剂价格的总和不得超过5元/项，不区分方法学，****医疗机构等级，基层价格5元/次。患者夏汉昌（住诊号****001228），患者刘绍明（住诊号****001188），医嘱开具血清低密度脂蛋白胆固醇测定且收费清单显示收取费用10元/次，属于超标准收费。2024年7月1日-2026年6月30期间，涉及762人次，违规金额3810元，涉及医保基金为2370.58元（其中居民医保基金2116.98元，职工医保基金253.60元）。

3.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-复方氨基酸。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和 生育保险药品目录（2023年）》（湘医保发〔2023〕53号），凡例，四、限定支付范围：（四）参保人员使用西药部分第267-279号“胃肠外营养液”需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付，XB05BA胃肠外营养液，267复方氨基酸注射剂。患者麦大华（门诊号BR****04290），患者何德荣（门诊号BR****91425），门诊处方开具复方氨基酸注射液且费用清单显示收取费用。该院开具复方氨基酸属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。2024年7月1日-2026年6月30期间，涉及42人次，违规金额997.54元，涉及医保基金为620.67元（其中居民医保基金562.54元，职工医保基金58.13元）。

4.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-中药饮片。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》规定，标注“口”的饮片单独使用时不予支付，且全部由药品目录中标注“口”的饮片组成的处方也不予支付。患者曹美艳（门诊号202****70036），患者周秋林（门诊号202****10046），开具的单方饮片均为标注“口”的饮片并纳入统筹报销，属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。2024年7月1日-2026年6月30期间，涉及金额1686.14元，涉及医保基金为1049.12元（其中居民医保基金953.52元，职工医保基金95.60元）。

5.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-红参。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》，284，红参，备注：□：限临床危重患者抢救。患者高绍兵（门诊号202****80037），诊断：脾胃湿热证/气血不足证，患者丰友枝（门诊号202****50088），诊断：心肌梗塞后综合征，该院为患者开具红参属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。2024年7月1日-2026年6月30期间，涉及9人次，违规金额1506.40元，涉及医保基金为937.28元（其中居民医保基金842.10元，职工医保基金95.18元）。

以上问题共涉及金额9578.08元，违规使用医保基金5959.48元（其中居民医保基金5358.47元，职工医保基金601.01元）。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《事业单位法人证书》、《医疗机构执业许可证》复印件各1份、法定代表人张治国身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况；

证据二：部分住院患者、门诊患者的病历资料复印件及费用清单，行政检查现场记录，证明该院超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的具体违规情况；

证据三：当事人签字盖章的医保取证单，证明当事人超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等造成医保基金损失的汇总情况；

证据四：当事人提供的2024年7月1日-2026年6月30日期间医保已出院患者、门诊患者费用与结算明细名单。证明当事人超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等造成医保基金损失明细；

证据五：******中心卫生院张治国、何建军、王红稀的询问笔录，证明当事人对超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等项目费用的陈述、申辩情况。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2026年9月14日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（常鼎医保罚告字〔2026〕第24号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人无陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人超标准收费的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的规定，造成医保基金损失3352.41元（其中居民医保基金3000.31元，职工医保基金352.10元）。将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款的规定，造成医保基金损失2607.07元（其中居民医保基金2358.16元，职工医保基金248.91元）。

综上，当事人超标准收费的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的规定，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款的规定，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第（三）项、第（六）项，参照《**省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》第2点轻微D档：“造成的医疗保障基金损失在5000元以下的，或造成的医疗保障基金损失占上年度医保基金支付总额0.003%以下的。责令退回损失基金，处损失基金金额1倍的罚款；拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门3个月涉及医疗保障基金使用的医药服务”。现责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金5959.48元（其中居民医保基金5358.47元，职工医保基金601.01元）。并对当事人做出如下行政处罚：对当事人超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等行为处造成损失金额1倍的罚款5959.48元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医保基金5959.48元（其中居民医保基金5358.47元，职工医保基金601.01元）分别缴到：

城乡居民医保基金账户

收款银行：****银行****公司**支行

户 名：****保障局医保支出户

账 号：840********0133410001

城镇职工医保基金账户

收款银行：****银行****公司****支行

户 名：****保障局基金支出户

账 号：430********709333329-0002

将罚款5959.48元缴到：

收款银行：****银行****公司****支行

户 名：****财政局非税收入汇缴结算户

账 号：190********00000501

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民**国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民**国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，****法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起****人民政府申请复议，也可以于六****人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

****保障局

2026年9月21日