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清水县白沙中心卫生院清水县白沙中心卫生院其他印刷服务直接选定采购合同履约验收公告

其他-验收公告

甘肃 -天水 -清水县

发布时间： 2026年09月28日

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卫生印刷服务采购验收公告

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相关单位：

***********公司企业信息

一、合同编号：GS-KCHT-2026-812251

二、合同名称：****其他印刷服务直接选定采购合同

三、项目编号：****

四、项目名称：基本公共卫生服务表册等印刷服务采购项目

五、合同主体

采购人(甲方)：****

地址：**县白沙镇白沙村白沙4号

联系方式：153****6615

供应商(乙方)：****

地址：**省天****农贸市场

联系方式：138****3754

六、合同主要信息

序号名称数量(单位) 单价(元) 合计(元)

1	老年人认知功能情感状态粗筛量表	2,000(张)	0.22	440.00
2	老年人生活自理能力评估表	2,000(张)	0.22	440.00
3	老年人中医体质辨识表（4张各2000）	8,000(张)	0.22	1760.00
4	健康体检表（4张各4600）	18,400(张)	0.22	4048.00
5	65岁以上老年人提供医养结合服务记录表	4,000(张)	0.22	880.00
6	**省口服I型III型脊髓灰质炎减毒疫苗补充免疫预防接种知情同意书（30本80页）	2,400(页)	0.22	528.00
7	会议记录（10本/76张）	760(张)	0.50	380.00
8	传染病登记本（18本80页）	1,440(页)	0.22	316.80
9	老年人听力筛查量表	2,000(张)	0.22	440.00
10	高血压随访记录表	3,500(张)	0.22	770.00
11	糖尿病随访记录表	700(张)	0.22	154.00
12	35岁以**血糖、糖尿病筛查登记本（14本/80页）	1,120(页)	0.22	246.40
13	男女生长曲线图	500(张)	0.90	450.00
14	0-6岁儿童随访表	500(张)	0.22	110.00
15	孕产妇管理随访表	100(张)	0.28	28.00
16	**省脊髓灰质炎疫苗预防接种知情同意书（8本80页）	640(页)	0.22	140.80
17	**省乙型病毒性肝炎疫苗预防接种知情同意书（8本80页）	640(页)	0.22	140.80
18	**省百日咳、白喉、破伤风疫苗预防接种知情同意书（8本80页）	640(页)	0.22	140.80
19	**省麻腮风三联减毒活疫苗预防接种知情同意书（8本80页）	640(页)	0.22	140.80
20	**省流行性乙型脑炎疫苗预防接种知情同意书（8本80页）	640(页)	0.22	140.80
21	**省A群脑膜炎球菌多糖疫苗预防接种知情同意书（8本80页）	640(页)	0.22	140.80
22	**省A群C群流行性脑脊髓膜炎疫苗预防接种知情同意书（8本80页）	640(页)	0.22	140.80
23	**省甲型病毒性肝炎疫苗预防接种知情同意书（8本80页）	640(页)	0.22	140.80
24	双价人乳头瘤病毒疫苗（HPV）接种知情同意书（5本80页）	400(页)	0.22	88.00
25	结核病可疑症状筛查问卷	4,500(张)	0.22	990.00
26	学校结核病筛查问诊表	2,000(张)	0.22	440.00
27	卫生监督协管文书（10本80页）	800(页)	0.22	176.00
28	严重精神障碍患者随访表	1,000(张)	0.22	220.00
29	慢性阻塞性肺疾病筛查问卷	1,500(张)	0.22	330.00
30	居民健康档案袋	1,500(个)	0.70	1050.00
31	脑卒中疑似患者信息登记表	1,500(张)	0.22	330.00

合同金额： 15741.60元，大写(人民币)：壹万伍仟柒佰肆拾壹元陆角

七、本次验收内容

序号名称数量(单位) 单价(元) 合计(元)

1	老年人认知功能情感状态粗筛量表	2,000(张)	0.22	440.00
2	老年人生活自理能力评估表	2,000(张)	0.22	440.00
3	老年人中医体质辨识表（4张各2000）	8,000(张)	0.22	1760.00
4	健康体检表（4张各4600）	18,400(张)	0.22	4048.00
5	65岁以上老年人提供医养结合服务记录表	4,000(张)	0.22	880.00
6	**省口服I型III型脊髓灰质炎减毒疫苗补充免疫预防接种知情同意书（30本80页）	2,400(页)	0.22	528.00
7	会议记录（10本/76张）	760(张)	0.50	380.00
8	传染病登记本（18本80页）	1,440(页)	0.22	316.80
9	老年人听力筛查量表	2,000(张)	0.22	440.00
10	高血压随访记录表	3,500(张)	0.22	770.00
11	糖尿病随访记录表	700(张)	0.22	154.00
12	35岁以**血糖、糖尿病筛查登记本（14本/80页）	1,120(页)	0.22	246.40
13	男女生长曲线图	500(张)	0.90	450.00
14	0-6岁儿童随访表	500(张)	0.22	110.00
15	孕产妇管理随访表	100(张)	0.28	28.00
16	**省脊髓灰质炎疫苗预防接种知情同意书（8本80页）	640(页)	0.22	140.80
17	**省乙型病毒性肝炎疫苗预防接种知情同意书（8本80页）	640(页)	0.22	140.80
18	**省百日咳、白喉、破伤风疫苗预防接种知情同意书（8本80页）	640(页)	0.22	140.80
19	**省麻腮风三联减毒活疫苗预防接种知情同意书（8本80页）	640(页)	0.22	140.80
20	**省流行性乙型脑炎疫苗预防接种知情同意书（8本80页）	640(页)	0.22	140.80
21	**省A群脑膜炎球菌多糖疫苗预防接种知情同意书（8本80页）	640(页)	0.22	140.80
22	**省A群C群流行性脑脊髓膜炎疫苗预防接种知情同意书（8本80页）	640(页)	0.22	140.80
23	**省甲型病毒性肝炎疫苗预防接种知情同意书（8本80页）	640(页)	0.22	140.80
24	双价人乳头瘤病毒疫苗（HPV）接种知情同意书（5本80页）	400(页)	0.22	88.00
25	结核病可疑症状筛查问卷	4,500(张)	0.22	990.00
26	学校结核病筛查问诊表	2,000(张)	0.22	440.00
27	卫生监督协管文书（10本80页）	800(页)	0.22	176.00
28	严重精神障碍患者随访表	1,000(张)	0.22	220.00
29	慢性阻塞性肺疾病筛查问卷	1,500(张)	0.22	330.00
30	居民健康档案袋	1,500(个)	0.70	1050.00
31	脑卒中疑似患者信息登记表	1,500(张)	0.22	330.00

合计金额： 15741.60元，大写(人民币)：壹万伍仟柒佰肆拾壹元陆角

八、验收日期：2026年09月24日

九、验收组成员：姚兰吴芳申国琴

十、验收意见：验收合格

十一、其他补充事宜：

****

2026年09月28日

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