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医保智能审核系统竞价公告
招标详情
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400-688-2000
相关单位：
***********公司企业信息
一、项目信息
项目名称：医保智能审核系统
项目编号：****
项目联系人及联系方式： 刘江 ****097****
报价起止时间：2026-10-19 10:45 - 2026-10-22 18:00
采购单位：****
供应商规模要求： -
供应商资质要求： -
二、采购需求清单
| 商品名称 | 参数要求 | 购买数量 | 控制金额(元) | 建议品牌 |
| 医保智能审核系统 | 核心参数要求: 商品类目: 软件运营服务; 参数:3.1.1全院首页概览;参数:以全院视角从科室、医生、疾病、病例、药品、耗材、项目、规则分类8个维度对违规情况进行全方位展示。;参数:可直观查看出院总人次、提醒总人次、提醒总次数、涉及总金额、医生遵从率概览数据，总览全院智能审核提醒情况；;参数:支持规则等级（阻停、预警、提醒）查询，可按照触发规则的严重程度等级分类筛选分析；;参数:可从项目排行（药品/耗材/医疗服务项目）、科室排行、医生排行等视角分析，复盘总结出智能审核提醒出现高频次的项目、科室与医生，并可以查看更多详细排行情况，方便进一步深度分析；;参数:支持从提醒的金额、提醒的人次两个方面统计分析药品种类超标、药品超限定病种目录范围使用、频繁住院、重复住院、超说明书适应症用药等触发提醒规则类别分布情况；同时，可根据每月度的统计的医审提醒涉及金额趋势，了解每月度出院病例智能审核提醒涉及金额变化趋势，反映智能审核管理工作效果变化。;对于全院在院病例预审实时监控滚屏展示，实时展示最新审核提醒信息，包含:提醒的时间、提醒违规内容、科室、医生、住院号、患者等。同时可点击查看在院病例历史提醒规则记录信息。;参数:3.1.2医保目录管理;参数:3.1.2.1版本管理;支持分别对医保药品目录、医保耗材目录、医保服务项目目录、ICD-10诊断目录、ICD-9手术目录等进行维护管理，方便医疗机构所在地区目录升级或者调整后进行更新。同时，系统内置了基准药品目录、基准医疗服务项目目录等目录版本，构建目标省级和市级目录版本管理可通过系统将对比目录与基准目录进行比较，仅需将目录差异部分（如:药品限制范围差异的药品目录差异）对应规则进行调整即可，****医疗机构目录版本维护效率。;参数:3.1.2.2目录升级;参数:可查看新增目录、更新目录、停用删除目录明细内容。;参数:3.1.2.3目录查询;可查看医保药品目录、医保耗材目录、医保服务项目目录、ICD-10诊断目录、ICD-9手术目录等目录信息，包含:目录代码、目录名称、计费类别、目录类别、收费等级、职工先行自付比例、居民先行自付比例、计价单位、项目内容、项目内涵、项目除外内容等信息。;参数:3.1.3知识规则库;参数:基于智能审核和监控规则库框架医保药品目录、服务项目目录、耗材目录、手术和收费项目关系知识图谱等知识，按照政策类、管理类、医疗类规则定义，实现药品限工伤保险、药品限生育保险、药品限二线使用、耗材限新生儿使用、耗材超限定报销总额等政策类、医保结算清单信息异常、分解住院、药费占比统计等管理类；药品儿童专用、超说明书适应症用药、医用耗材与服务项目不符、医用耗材数量超标等医疗类规则。;参数:3.1.4规则动态管理;参数:3.1.4.1规则元素维护;参数:系统支持元素维护管理，为药品医保限制规则配置提供元素支撑。系统可根据元素类型（诊断类型、中医诊断类型、手术类型、年龄、月龄、天龄、性别、就诊类型、医疗机构级别、就诊科室、病人姓名、险种类型、医嘱类型、频次计算****管理所包含的元素信息，包含元素编码、元素名称、判断方式、使用目录、包含条件类型与包含条件判断逻辑、排除外条件类型与排除外条件判断逻辑的配置管理。;参数:3.1.4.2规则类型管理;医保智能审核规则类型支持规范化、标准化、体系化配置管理，通过规则类型体系构建管理，让规则分类管理更有体系、更有条理。系统内置一级分类（政策类、管理类、医疗类）、二级分类（政策类:医疗服务项目政策限定类、医用耗材政策限定类、药品政策限定类；管理类：统计指标监测类、信息数据监管类、行为主体监管类、药品监管类-管理要求、医用耗材监管类-管理要求；医疗类：医疗服务项目合理使用类、医用耗材合理使用类、药品合理使用类）规则分类体系，基于一级分类、二级分类标准，在分类标准下进行规则类型配置管理。;参数:3.1.4.3规则版本管理;参数:依据医保目录、省级和市级医保物价收费目录、医保政策要求、医保两库管理要求、医保飞行检查监管要求、医****医院医保智能审核监控规则，医疗机构的规则包含区域通用性规则、地****医院个性化规则;参数:3.1.4.4规则配置管理;参数:系统内置规则包含药品政策限定类、医疗服务项目政策限定类、医用耗材政策限定类、信息数据监管类、药品监管类、行为主体监管类、统计指标监测类、药品合理使用类、医疗服务项目合理使用类、医用耗材合理使用类等，通过规则配置管理实现规则查询、新增、修改编辑、批量导入、复制规则、继承规则、启用与禁用规则、编写完成规则、生成执行规则等综合一体化规则管理功能服务。;参数:系统支持依据药品限适应症、药品种类超标、药品儿童禁用、药品超限定病种目录范围使用等各类规则的新增、修改编辑。同时支持规则批量导入；;参数:系统可通过复制规则、继承规则功能快速完成相关或相近规则管理；;参数:系统支持筛选规则类型、规则版本、规则状态、有效标识、违规级别等条件组合查询规则，批量完成启用、禁用规则管理，提高规则管理效率。;参数:3.1.4.5规则执行管理;参数:支持批量启用与停用、规则等级（阻停、预警、提醒）修改配置管理，辅助医院规则灵活调整管理。同时，系统支持规则名称、规则类型、规则版本、有效标识、预警类型等组合筛选，满足医院对于不同场景下检索当前执行规则诉求。另外，检索结果（规则类型、规则编码、规则名称、规则来源、规则提示语、规则版本、有效标识、预警类型等规则基础信息）可直观展示，点击详情可查看具体规则的判定逻辑条件明细。;参数:3.1.4.6业务场景配置;参数:系统内置住院医嘱预审、住院费用预审、转科预审、预出院审核、医保结算预审、门诊处方预审业务场景，****医院不同的业务场景按照规则类型批量完成规则的启用、停用以及规则等级（阻停、预警、提醒）修改配置。另一方面可查看各业务场景下所有的规则明细，批量导入与导出规则明细、批量启用与停用明细规则、设置规则等级（阻停、预警、提醒）等，提高业务场景对应规则的管理效率，实现规则和业务场景的高度灵活配置。;参数:3.1.5临床智能助手;参数:3.1.5.1门诊处方预审;将门诊处方审核接口嵌入门诊医生站，在医师开具门诊处方过程中，程序自动调用门诊处方实时审核服务，筛查出处方明细中存在的违规疑点并实时提醒医师。系统会根据审核疑点信息实时提示，在不干预医师医疗服务行为的前提下，进行违规处方事前干预（包含:阻停拦截违规处方、触发违规规则预警提示、可疑规则信息提醒），从源头上避免违规行为的产生，加快医保门诊管理政策的推广和落地。;参数:3.1.5.2住院医嘱预审;将住院医嘱审核接口嵌入住院医生站，在医师开立医嘱过程中，程序自动调用住院医嘱实时审核服务，系统会根据审核疑点信息实时预警，进行事前干预（包含:阻停拦截违规医嘱、触发违规规则预警提示、可疑规则信息提醒），医生在开立医嘱保存提交之前，提示病人当前存在的医保限制用药、不合理诊疗行为等违规信息，辅助医生开立医嘱过程中规避医保违规风险。;参数:3.1.5.3住院费用预审;参数:将住院费用审核接口嵌入住院护士站，在护士费用补记账管理过程中，可调用接口程序自动核查费用明细项目，提示病人当前存在的药品限年龄、药品限性别、药品限天数、重复用药、诊疗项目禁忌、项目重复、过度诊疗、项目超限价、项目使用超频次等违规详情，辅助护士合理规范完成费用补记账管理，规避医保违规风险。;参数:3.1.5.4转科费用预审;参数:将住院费用审核接口嵌入住院护士站，住院护士给病人办理转科业务时，调用接口程序自动核查病人住院过程中医嘱项目、收费项目与费用项目明细等信息，提示病人当前还存在的违规信息，护士可根据实际情况进行退费处理违规项目，再重新开立项目，从而规避医保违规风险。为保证病人住院过程所有收费项目均达到医保智能审核管理要求标准，护士在审核修正项目后，可再次调用住院费用审核接口全面检查医保审核结果，彻底纠正违规疑点项目。;参数:3.1.5.5出院费用预审;参数:将住院费用审核接口嵌入住院护士站;参数:3.1.5.6医保结算预审;参数:在给病人办理医保预结算前，调用住院费用审核接口程序自动核查病人住院过程中的医保诊断、医嘱项目与费用项目明细等信息，医保办对本次住院费用进行审核，如有违规项目则进行实时提醒，协助医保办对患者住院费用的合理性和合规性进行最后的审核把关，提高医保办的审核效率，降低医保局的审核扣款的概率。;参数:3.1.6过程追踪分析;参数:3.1.6.1门诊病例追踪分析;参数:提供在门诊诊疗过程中的智能审核提醒日志记录追踪查询，方便事后分析时，查证审核提醒过程中各环节的审核疑点纠错溯源追踪，为门诊医生对于审核疑点纠错处理提供数据凭证，辅助医生降低诊疗过程中的医保违规风险。;参数:3.1.6.2在院病例追踪分析;参数:提供在院病例住院全过程智能审核日志追踪查询（包含医嘱预审、费用审核、转科预审、预出院审核、医保结算预审），为医保办及时督促临床医生修正违规项目提供沟通凭证依据。同时，也为临床医生对于在院病例审核违规疑点纠正处理过程、还原事实依据提供数据支撑，辅助临床医生复盘总结，提升在院病例审核疑点纠错处理效率。;参数:3.1.6.3出院病例追踪分析;参数:提供出院病例住院全过程智能审核日志追踪查询。一方面在医嘱预审、费用审核、转科预审、预出院审核、医保结算预审各个审核环节记录审核提醒日志，为医保办在整理总结临床医保违规问题提供数据依据，提升医保办与临床医生双方沟通效率。另一方面也为临床医生对于病例审核违规疑点纠错处理提供事实数据依据，从而辅助临床医生复盘总结，提升审核疑点病例的纠错处理效率。;参数:3.1.6.4科室遵从率分析;参数:分析科室以及医生对于在诊疗过程中系统提醒的疑似医保违规问题的认同和采纳情况。对比就诊过程中各业务场景累计提醒项目数和病人医保结算预审时审核提醒项目数，进行各科室、医生遵从智能审核提醒服务，修正可疑违规行为统计，系统支持从科室遵从情况到医生遵从统计再到病例提醒遵从统计，层层下钻深度剖析各科室、医生、病例的遵从率情况。;参数:3.1.6.5规则遵从率分析;参数:从规则的维度，统计各科室指定时间段内对于医嘱预审、费用审核、转科预审、预出院审核、医保结算预审等各环节的医保疑似违规提醒的遵从情况。医院医保部门可以通过该分析结果，找准临床常见医保违规问题，掌握临床对于提醒问题的修正情况。某条规则的遵从率较高，说明临床在诊疗过程中确实存在该类问题。对于遵从率较低的规则，医保部门可以组织临床进行论证，从而对规则进行修正，提升医院医保智能审核的精度和准度。;参数:3.1.7综合决策分析;参数:3.1.7.1门诊病例审核分析;参数:对于门诊结算后病例，系统每晚自动调用门诊审核规则引擎服务，筛查分析出高频出现审核违规疑点的科室、医生、药品、耗材、项目、疾病等，并可分别对于单一科室、单一医生、单一药品、单一耗材、单一项目、单一疾病主体进行深度分析，方便快速分析定位出高频出现审核违规疑点的科室、医生，药品、耗材、项目、疾病，从全; 次要参数要求: |
1半年 | 299900.00 | - |
买家留言：-
三、收货信息
送货方式: 送货上门
送货时间: 工作日09:00-17:00
送货期限: 竞价成交后7个工作日内
送货地址： **省 **市 **县 **镇 ****
送货备注： -
四、商务要求
| 商务项目 | 商务要求 |
| 医保智能审核系统商务要求 | 1.免费质保期：项目验收之日起1年； 2.总医院系统整合后，中医院、妇保院上线智能系统总价格不超过10万。 3.质保期后系统维保费用不超过1.5万/年 4.****医院信息系统 5.需保证能在1****医保局99001接口的对接和数据准确上传； 6.需保证医保智能审核规则和历年医保问题检查问题清单的即时更新； 7.****医院的慢病目录规则能嵌入医保智能审核规则 8.具有ISO27701（隐私信息管理体系认证证书）、ISO22301（业务连续性管理体系认证证书）、CCRC信息安全服务资质认证证书(信息系统安全集成)、CCRC信息安全服务资质认证证书(信息系统安全运维)、CCRC信息安全服务资质认证证书(软件安全开发)； 9.提供2022年1月1****医院医保智能审核相关案例。 10.提供省级医保支付方式类开发项目案例。 11.系统上线后支付中标价的30%，项目总验收后支付中标价的60%，免费质保期满后支付中标价的10%。 |
附件（1）
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