四川飞机维修工程有限公司 职业健康体检项目谈判公告

发布时间: 2026年11月03日
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职业健康体检项目谈判公告

**** 发布日期:2026年10月28日

****根据需要,对“职业健康体检项目”进行谈判采购,兹邀请合格的响应方参加,现将有关事宜公告如下:

一、谈判采购范围及项目概况

1.本项目为****职业健康体检项目(详见附件1《技术标准及要求》)

2.资金来源:自筹资金。

3.服务地点:****。

4.本次谈判采购不接受联合体响应。

二、对响应人的要求

1.具有独立承担民事责任能力的企业法人。

2.具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度。
3.近三年内,在经营活动中没有重大违法记录。

4.响应方响应之前可根据自身实际需要到邀请方工作现场进行考察,充分了解邀请方的实际需求,以便多方位、更全面地获取相关信息。响应方在现场考察过程中,对自身的安全和行为负全责。

三、谈判采购文件的获取:

本项目接受网上报名,符合条件的潜在响应方按要求准备好报名材料,通过http://scalgroup.****.com/网站,实名注册后进入对应项目报名并下载采购文件,报名截止时间为 2026年10月31日16:00。加急标书代写

四、投递响应文件截止时间加急标书代写

2026年11月4日14:00(**时间)。

五、投递响应文件地点

**** ****办公室。

六、谈判时间

2026年11月4日14:00(**时间)。

七、报名要求

1.申请人于2026年10月31日16:00前(**时间)发送以下彩色扫描件****办公室邮箱:(1)加盖鲜章的有统一社会信用代码的营业执照(或等效证照)复印件。(2)加盖鲜章的单位授权书原件、法定代表人(或负责人)身份证复印件、被授权人身份证复印件及单位给被授权人的社保缴纳证明(备注手机号码、联系邮箱);法定代表人(或负责人)作为代理人直接参与本项目的,无需提供授权书、被授权人信息及社保缴纳证明;有被授权人的,被授权人将作为本项目的一切事项的联系人(3)加盖鲜章的“国家企业信用信息公示系统”中查询到的能证明企业处于正常经营状态的信用信息情况材料。(4)提供至少2个2023年以来职业健康体检项目业绩证明材料,并加盖鲜章。(5)企业开****银行****银行基本账户开户许可证(或等效证照)复印件,加盖鲜章。(6)加盖鲜章的《投标单位廉洁承诺书》(详见附件2)。

2.以上报名材料,需准备原件备查。

八、联系方式

1.响应及响应文件送达:

**** ****办公室

通讯地址:****国际机场北头10号附1号

邮 箱:****@smeco.cc

电 话:028-****8667

联 系 人:黄亚蓝

2.技术答疑(项目经办):

**** ****工作部(人力**部)电 话:028-****8527

联 系 人:曹静芸

3.纪委监督:

电 话:028-****8533

联 系 人:廖贤

九、公告发布:

天府阳光采购平台https://scalgroup.****.com

****

2026年10月28日

附件1

技术标准及要求

一、资格要求

1、具有独立承担民事责任的能力;

2、具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度;

3、具有履行合同所必需的设备和专业技术能力;

4、有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录;

5、参加采购活动前三年内,在经营活动中没有重大违法记录;

6、法律、行政法规规定的其他条件。

7、根据项目特殊要求设置的特定条件:

7.1供应商具有有效的《医疗机构执业许可证》;****医院的应具有《军队单位对外有偿服务许可证》。

7.2供应商须具有放射诊疗许可证(已办理多证合一的,只须提供诊疗科目含放射诊断或放射治疗的《医疗机构执业许可证》即可)。

7.3供应商具有有效的《辐射安全许可证》。

7.4供应商须提供职业健康检查机构备案凭证,且可检测类别中必须含 "放射因素类/放射作业"。

二、项目概况

职业健康体检服务,体检清单一体检人数约2人,其中40岁以下男性约1人,女性约1人。体检清单二体检人数约102人,其中40岁以下男性约82人,40岁以上男性约19人,女性约1人。体检清单三体检人数约20人,其中40岁以下男性约18人,40岁以上男性约1人,女性约1人。体检清单四体检人数约4人,其中40岁以下男性约4人。体检清单五体检人数约9人,其中40岁以下男性约8人,40岁以上男性约1人。(以上人数均为参考人数,每年体检费用按实际参检人数据实结算。)

三、服务内容及要求

(一)体检清单

体检清单一:

基础套餐(铬)
体检项目 体检内容 体检人员
40岁以下男性 女性
问诊 内外科疾病史、职业史、吸烟饮酒史
一般检查 身高、体重、脉率、血压
内科常规检查 心、肺、肝、胆、脾、肠鸣音等的体格检查
皮肤科常规检查 皮肤黏膜、皮肤划痕征
耳鼻咽喉常规检查 听力、鼻、喉、口腔的常规检查
血常规(五分类) 白细胞(WBC) 、红细胞(RBC) 、血红蛋白(HB) 、 红细胞压积(HCT) 、血小板(PLT) 、红细胞平均体积 (MCV)等
尿常规 白质 、葡萄糖 、酮体、白细胞 、尿酸碱度、红细胞等
尿铬 尿铬主要用于职业卫生生物监测,反映近期铬(尤其六价铬)接触水平
胸部CT 通过CT胸部扫描检查心脏、两肺、纵隔、膈、胸膜,判断有无炎症、肿瘤等是肺癌早期筛查的最有效的手段
肺功能 主要用于检测呼吸道的通畅程度、肺容量的大小,对于早期检出肺、气道病变、评估疾病的严重程度及预后有重要临床价值。
报告总检 总体评价本次职业健康检查结果,建立健康档案。
眼科检查 外眼及裂隙灯检查
视力检查 了解视力状况
色觉检查 检查眼部有无色觉障碍,如红绿色盲等
肝功能10项 ALT、AST、AST/ALT、总蛋白、白蛋白、球蛋白、(白/球比值)、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素
肾功能3项 尿酸 肌酐 尿素氮
血脂4项 总胆固醇、甘油三脂.**度脂蛋白、低密度脂蛋白
空腹血糖(GLU) 空腹血糖是评估糖代谢紊乱的常用和重要指标
十二导心电图 利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化图形,为心脏疾病的诊断提供重要依据
肿瘤标志物7项(男) 癌胚抗原(CEA) /
甲胎蛋白(AFP)
前列腺特异性抗原(PSA)
游离前列腺特异性抗原(F-PSA)
糖类抗原19-9(CA19-9)
神经元特异性烯醇化酶(NSE)
FPSA/PSA
肿瘤标志物6项(女) 癌胚抗原(CEA) /
甲胎蛋白(AFP)
糖类抗原15-3(CA15-3)
糖类抗原125(CA125)
糖类抗原19-9(CA19-9)
人附睾分泌蛋白4(HE4)
上腹部超声 肝胆胰脾肾
下腹超声(男) 膀胱前列腺输尿管 /
下腹超声(女) 膀胱子宫附件输尿管 /
甲状腺超声 甲状腺
乳腺超声 乳腺 /
心脏超声彩色检查 心脏
妇科检查 外阴和妇科内诊 /
白带常规 白带清洁度、念珠样菌、滴虫 /
宫颈液基细胞学TCT 液基超薄细胞检测 /
采血 采血所需的一次性压脉带、采血针、采血管等一次性耗材
营养早餐 自助式营养早餐(牛奶、豆浆、稀饭、馒头、花卷、水果、小菜、粗粮等)
个人健康评估报告 结合体检结果进行汇总、分析,制定出科学有效的建议和干预方法

体检清单二:

基础套餐(粉尘、噪音)
体检项目 体检内容 体检人员
40岁以下男性 40岁以上男性 女性
问诊 内外科疾病史、职业史、吸烟饮酒史
一般检查 身高、体重、脉率、血压
内科常规检查 心、肺、肝、胆、脾、肠鸣音等的体格检查
耳鼻咽喉常规检查 听力、鼻、喉、口腔的常规检查
十二导心电图 利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化图形,为心脏疾病的诊断提供重要依据
纯音听阈测试 对双耳的高频、中频、低频声音感知(听力)能力进行测试或者检查
胸部正位DR片 胸廓(包括肋骨,胸椎,软组织等),胸腔,肺组织,纵隔,心脏等
肺功能 通气功能、换气功能、呼吸调节功能及肺循环功能等
报告总检 总体评价本次职业健康检查结果,建立健康档案
眼科检查 外眼及裂隙灯检查
视力检查 了解视力状况
色觉检查 检查眼部有无色觉障碍,如红绿色盲等
血常规(五分类) 白细胞(WBC) 、红细胞(RBC) 、血红蛋白(HB) 、 红细胞压积(HCT) 、血小板(PLT) 、红细胞平均体积 (MCV)等
尿常规 白质 、葡萄糖 、酮体、白细胞 、尿酸碱度、红细胞等
肝功能10项 ALT、AST、AST/ALT、总蛋白、白蛋白、球蛋白、(白/球比值)、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素
肾功能3项 尿酸 肌酐 尿素氮
血脂4项 总胆固醇、甘油三脂.**度脂蛋白、低密度脂蛋白
空腹血糖(GLU) 空腹血糖是评估糖代谢紊乱的常用和重要指标
肿瘤标志物7项(男) 癌胚抗原(CEA) /
甲胎蛋白(AFP)
前列腺特异性抗原(PSA)
游离前列腺特异性抗原(F-PSA)
糖类抗原19-9(CA19-9)
神经元特异性烯醇化酶(NSE)
FPSA/PSA
肿瘤标志物6项(女) 癌胚抗原(CEA) / /
甲胎蛋白(AFP)
糖类抗原15-3(CA15-3)
糖类抗原125(CA125)
糖类抗原19-9(CA19-9)
人附睾分泌蛋白4(HE4)
上腹部超声 肝胆胰脾肾
下腹超声(男) 膀胱前列腺输尿管 /
下腹超声(女) 膀胱子宫附件输尿管 / /
甲状腺超声 甲状腺
乳腺超声 乳腺 / /
心脏超声彩色检查 心脏
妇科检查 外阴和妇科内诊 / /
白带常规 白带清洁度、念珠样菌、滴虫 / /
宫颈液基细胞学TCT 液基超薄细胞检测 / /
胸部CT 通过CT胸部扫描检查心脏、两肺、纵隔、膈、胸膜,判断有无炎症、肿瘤等是肺癌早期筛查的最有效的手段 / /
采血 采血所需的一次性压脉带、采血针、采血管等一次性耗材
营养早餐 自助式营养早餐(牛奶、豆浆、稀饭、馒头、花卷、水果、小菜、粗粮等)
个人健康评估报告 结合体检结果进行汇总、分析,制定出科学有效的建议和干预方法

体检清单三:

基础套餐(粉尘、噪音、苯系物)
体检项目 体检内容 体检人员
40岁以下男性 40岁以上男性 女性
问诊 内外科疾病史、职业史、吸烟饮酒史
一般检查 身高、体重、脉率、血压
内科常规检查 心、肺、肝、胆、脾、肠鸣音等的体格检查
耳鼻咽喉常规检查 听力、鼻、喉、口腔的常规检查
十二导心电图 利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化图形,为心脏疾病的诊断提供重要依据
纯音听阈测试 对双耳的高频、中频、低频声音感知(听力)能力进行测试或者检查
胸部正位DR片 胸廓(包括肋骨,胸椎,软组织等),胸腔,肺组织,纵隔,心脏等
肺功能 通气功能、换气功能、呼吸调节功能及肺循环功能等
肝功能10项 ALT、AST、AST/ALT、总蛋白、白蛋白、球蛋白、(白/球比值)、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素
上腹部超声 肝胆胰脾肾
报告总检 总体评价本次职业健康检查结果,建立健康档案
眼科检查 外眼及裂隙灯检查
视力检查 了解视力状况
色觉检查 检查眼部有无色觉障碍,如红绿色盲等
血常规(五分类) 白细胞(WBC) 、红细胞(RBC) 、血红蛋白(HB) 、 红细胞压积(HCT) 、血小板(PLT) 、红细胞平均体积 (MCV)等
尿常规 白质 、葡萄糖 、酮体、白细胞 、尿酸碱度、红细胞等
肾功能3项 尿酸 肌酐 尿素氮
血脂4项 总胆固醇、甘油三脂.**度脂蛋白、低密度脂蛋白
空腹血糖(GLU) 空腹血糖是评估糖代谢紊乱的常用和重要指标
肿瘤标志物7项(男) 癌胚抗原(CEA) /
甲胎蛋白(AFP)
前列腺特异性抗原(PSA)
游离前列腺特异性抗原(F-PSA)
糖类抗原19-9(CA19-9)
神经元特异性烯醇化酶(NSE)
FPSA/PSA
肿瘤标志物6项(女) 癌胚抗原(CEA) / /
甲胎蛋白(AFP)
糖类抗原15-3(CA15-3)
糖类抗原125(CA125)
糖类抗原19-9(CA19-9)
人附睾分泌蛋白4(HE4)
下腹超声(男) 膀胱前列腺输尿管 /
下腹超声(女) 膀胱子宫附件输尿管 / /
甲状腺超声 甲状腺
乳腺超声 乳腺 / /
心脏超声彩色检查 心脏
妇科检查 外阴和妇科内诊 / /
白带常规 白带清洁度、念珠样菌、滴虫 / /
宫颈液基细胞学TCT 液基超薄细胞检测 / /
胸部CT 通过CT胸部扫描检查心脏、两肺、纵隔、膈、胸膜,判断有无炎症、肿瘤等是肺癌早期筛查的最有效的手段 / /
采血 采血所需的一次性压脉带、采血针、采血管等一次性耗材
营养早餐 自助式营养早餐(牛奶、豆浆、稀饭、馒头、花卷、水果、小菜、粗粮等)
个人健康评估报告 结合体检结果进行汇总、分析,制定出科学有效的建议和干预方法

体检清单四:

基础套餐(苯系物)
体检项目 体检内容 体检人员
40岁以下男性
问诊 内外科疾病史、职业史、吸烟饮酒史
一般检查 身高、体重、脉率、血压
内科常规检查 心、肺、肝、胆、脾、肠鸣音等的体格检查
血常规(五分类) 白细胞(WBC) 、红细胞(RBC) 、血红蛋白(HB) 、 红细胞压积(HCT) 、血小板(PLT) 、红细胞平均体积 (MCV)等
肝功能10项 ALT、AST、AST/ALT、总蛋白、白蛋白、球蛋白、(白/球比值)、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素
尿常规 白质 、葡萄糖 、酮体、白细胞 、尿酸碱度、红细胞等
十二导心电图 利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化图形,为心脏疾病的诊断提供重要依据
上腹部超声 肝胆胰脾肾
皮肤科常规检查 皮肤黏膜、皮肤划痕征
报告总检 总体评价本次职业健康检查结果,建立健康档案
耳鼻咽喉常规检查 听力、鼻、喉、口腔的常规检查
肺功能 通气功能、换气功能、呼吸调节功能及肺循环功能等
眼科检查 外眼及裂隙灯检查
视力检查 了解视力状况
色觉检查 检查眼部有无色觉障碍,如红绿色盲等
肾功能3项 尿酸 肌酐 尿素氮
血脂4项 总胆固醇、甘油三脂.**度脂蛋白、低密度脂蛋白
空腹血糖(GLU) 空腹血糖是评估糖代谢紊乱的常用和重要指标
肿瘤标志物7项(男) 癌胚抗原(CEA)
甲胎蛋白(AFP)
前列腺特异性抗原(PSA)
游离前列腺特异性抗原(F-PSA)
糖类抗原19-9(CA19-9)
神经元特异性烯醇化酶(NSE)
FPSA/PSA
肿瘤标志物6项(女) 癌胚抗原(CEA) /
甲胎蛋白(AFP)
糖类抗原15-3(CA15-3)
糖类抗原125(CA125)
糖类抗原19-9(CA19-9)
人附睾分泌蛋白4(HE4)
下腹超声(男) 膀胱前列腺输尿管
下腹超声(女) 膀胱子宫附件输尿管 /
甲状腺超声 甲状腺
乳腺超声 乳腺 /
心脏超声彩色检查 心脏
妇科检查 外阴和妇科内诊 /
白带常规 白带清洁度、念珠样菌、滴虫 /
宫颈液基细胞学TCT 液基超薄细胞检测 /
胸部CT 通过CT胸部扫描检查心脏、两肺、纵隔、膈、胸膜,判断有无炎症、肿瘤等是肺癌早期筛查的最有效的手段 /
采血 采血所需的一次性压脉带、采血针、采血管等一次性耗材
营养早餐 自助式营养早餐(牛奶、豆浆、稀饭、馒头、花卷、水果、小菜、粗粮等)
个人健康评估报告 结合体检结果进行汇总、分析,制定出科学有效的建议和干预方法

体检清单五:

基础套餐(射线)
体检项目 体检内容 体检人员
40岁以下男性 40岁以上男性
问诊 内外科疾病史、职业史、吸烟饮酒史
一般检查 身高、体重、脉率、血压
内科常规检查 心、肺、肝、胆、脾、肠鸣音等的体格检查
外科常规检查 皮肤、浅表淋巴、胸廓、胸壁、乳房、甲状腺、头、颈、脊柱、四肢关节
血常规(五分类) 白细胞(WBC) 、红细胞(RBC) 、血红蛋白(HB) 、 红细胞压积(HCT) 、血小板(PLT) 、红细胞平均体积 (MCV)等
肝功10项(职业) ALT、AST、AST/ALT、总蛋白、白蛋白、球蛋白、(白/球比值)、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素
肾功3项 尿酸 肌酐 尿素氮
尿常规 白质 、葡萄糖 、酮体、白细胞 、尿酸碱度、红细胞等
皮肤科常规检查 皮肤黏膜、皮肤划痕征
眼科检查 外眼及裂隙灯检查
视力检查 了解视力状况
色觉检查 检查眼部有无色觉障碍,如红绿色盲等
眼底检查 检查玻璃体、视网膜、脉络膜、视神经
染色体淋巴细胞微核实验 染色体淋巴细胞微核实验
胸部正位DR片 胸廓(包括肋骨,胸椎,软组织等),胸腔,肺组织,纵隔,心脏等
报告总检 总体评价本次职业健康检查结果,建立健康档案
近视力 评估眼睛看近处的分辨能力,眼调节功能
耳鼻咽喉常规检查 听力、鼻、喉、口腔的常规检查
十二导心电图 利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化图形,为心脏疾病的诊断提供重要依据
空腹血糖(GLU) 空腹血糖是评估糖代谢紊乱的常用和重要指标
甲状腺功能三项 TSH,T3,T4
肿瘤标志物7项(男) 癌胚抗原(CEA)
甲胎蛋白(AFP)
前列腺特异性抗原(PSA)
游离前列腺特异性抗原(F-PSA)
糖类抗原19-9(CA19-9)
神经元特异性烯醇化酶(NSE)
FPSA/PSA
肿瘤标志物6项(女) 癌胚抗原(CEA) / /
甲胎蛋白(AFP)
糖类抗原15-3(CA15-3)
糖类抗原125(CA125)
糖类抗原19-9(CA19-9)
人附睾分泌蛋白4(HE4)
上腹部超声 肝胆胰脾肾
下腹超声(男) 膀胱前列腺输尿管
下腹超声(女) 膀胱子宫附件输尿管 / /
甲状腺超声 甲状腺
乳腺超声 乳腺 / /
心脏超声彩色检查 心脏
妇科检查 外阴和妇科内诊 / /
白带常规 白带清洁度、念珠样菌、滴虫 / /
宫颈液基细胞学TCT 液基超薄细胞检测 / /
宫颈癌HPV28型筛查 HPV高危型(18种):16、18、26、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82型。HPV低危型(10种):6、11、40、42、43、44、54、61、81、83型。 / /
纯音听阈测试 对双耳的高频、中频、低频声音感知(听力)能力进行测试或者检查
胸部CT 通过CT胸部扫描检查心脏、两肺、纵隔、膈、胸膜,判断有无炎症、肿瘤等是肺癌早期筛查的最有效的手段 /
采血 采血所需的一次性压脉带、采血针、采血管等一次性耗材
营养早餐 自助式营养早餐(牛奶、豆浆、稀饭、馒头、花卷、水果、小菜、粗粮等)
个人健康评估报告 结合体检结果进行汇总、分析,制定出科学有效的建议和干预方法

注:体检清单中标注“/”为不检项。

(二)服务要求

1、提供专门的体检时间,配备导检人员,有专门工作人员对接体检工作。

2、体检前提醒体检人员健康检查注意事项服务。

3、体检完成后提供电子报告至体检人员本人。

4、体检期间,经检查发现重大异常疾病,供应商及时通知本人,并协助其预约专家门诊或其他延伸检查项目。

5、为采购人提供检后咨询服务,供应商可提供核磁、胃肠镜等延伸检查。

6、体检后发现重大异常疾病,需入院治疗的职工,供应商应协调相关科室床位。

7、提供检后报告解读,重大异常结果在10个工作日内电话通知本人及采购人联系人。

8、提供家属体检同质同价服务。

9、在体检区域内设有专门用餐区并提供早餐,统一安排体检人员在检后用餐。

四、商务要求

1、服务时间:合同签订生效后根据采购方要求的时间内完成体检工作。体检人员因特殊原因未能在上述时间内参加体检的,成交人应协商安排补检时间。

2、付款支付:合同履约完成后60个日内一次性支付款项,合同价款的计算根据实际体检人数和成交的单价据实结算,供应商同时提供合规发票或票据。

3、其他未尽事宜双方按合同约定。

五、其他要求

1、接待能力:为本项目提供健康检查服务具备独立检查场所。

2、医疗力量:根据供应商针对本项目拟派的超声科、放射科、检验科的医生和体检报告总检(科)的医生的情况提供证明材料进行评审。

3、医资设备:根据投标人独立配备的彩超、CT设备提供证明材料进行评审。

4、供应商提供体检服务方案,体检服务方案包括:①体检人数及场次安排、②体检流程、③现场服务保障、④服务人员配置。

5、应商提供治疗服务方案,治疗服务方案包括:①晕倒、②心脏骤停、③跌倒/坠床、④突发疾病、晕血、晕针。

6、供应商提供质控保障方案,质控保障方案包括:①复检、②挂号、③办理住院、④专家会诊。

7、资质能力:提供职业健康检查机构备案凭证---类别必须含“接触放射因素类/放射作业”。

本公告所提要求,不应认为详细和完整,响应方应保证所供服务不仅在设计上符合规范和采购的要求,而且还应满足有效运行的要求。

附件2

投标单位廉洁承诺书

为了有效遏制不公平竞争和违规违纪违法问题的发生,确保招标工作的公平、公正、公开,特向招标人郑重承诺,在参与招投标过程中严格遵守下列行为准则:

1.严格遵守国家有关法律法规及相关政策,以及廉洁从业的各项规定。

2.不以任何理由、任何形式向招标相关工作人员或其亲戚、朋友等利益相关人提供宴请或馈赠礼金、购物卡、会员卡、电子礼卡、有价证券、贵重物品及好处费、感谢费等。

3.不以任何名义为招标相关工作人员或其亲戚、朋友等利益相关人支付、报销应由其个人支付的费用。

4.不以任何理由安排人相关工作人员或其亲戚、朋友等利益相关人参加健身、娱乐和宴请、旅游等活动。

5.不以贿赂之外的其他方式拉拢招标方相关工作人员,使其违背公平、公开、公正竞争原则,帮助实现中标目的。

6.不在非公务场合洽谈业务,不一对一洽谈业务,不许诺事后给予招标人相关工作人员利益。

7.如果招标人相关工作人员以帮助实现中标目的为代价向投标人索取贿赂或谋求其他个人利益,投标人应拒绝招标人相关工作人员的要求,或发现招标人相关工作人员向投标人透露商业秘密,一并向招标人监督部门举报(举报电话:028-****8533)。

如果承诺人违背上述承诺并中标,承诺人自愿承担宣告中标无效、与招标人签订的合同无效、招标人有权拒绝支付合同款、承诺人自身损失自己承担并赔偿招标人因此产生的一切损失的民事法律责任及因此产生的刑事责任。本承诺书随招标文件一并发布,随投标文件一并签订提交。

投标单位(盖章):

授权代表签字:

年 月 日


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