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| 1 | 健康体检表 | 2,000(张) | 0.60 | 1200.00 |
| 2 | 家庭医生签约协议书 | 5,000(张) | 0.45 | 2250.00 |
| 3 | 高危儿童转诊单 | 1,000(份) | 0.30 | 300.00 |
| 4 | 儿童眼保健及视力检查记录表表2 | 1,000(份) | 0.35 | 350.00 |
| 5 | 儿童眼保健及视力检查记录表表3 | 1,000(份) | 0.35 | 350.00 |
| 6 | 儿童眼保健及视力检查记录表表4 | 1,000(份) | 0.35 | 350.00 |
| 7 | 儿童眼保健及视力检查记录表表5 | 1,000(份) | 0.35 | 350.00 |
| 8 | **省儿童免疫预防接种登记册 | 16(本) | 23.75 | 380.00 |
| 9 | 儿童保健管理登记卡 | 20(本) | 25.00 | 500.00 |
| 10 | 接种留观30分钟登记本 | 5(本) | 35.00 | 175.00 |
| 11 | 65岁老年人体检3折页 | 1,000(张) | 0.95 | 950.00 |
| 12 | 孕产妇保健手册6折页 | 200(张) | 3.30 | 660.00 |
| 13 | 儿童健康指导卡 | 6,000(张) | 0.25 | 1500.00 |
| 14 | 孕妇建档1 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 15 | 孕妇建档2 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 16 | 孕产妇妊娠风险筛查表 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 17 | 孕产妇中医药健康指导 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 18 | **市孕产妇妊娠风险筛查告知书 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 19 | 居民健康档案封面 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 20 | 新生儿家庭访视记录表改 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 21 | 1~8月龄儿童健康检查记录表 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 22 | 12-30月龄儿童健康检查记录表 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 23 | 3~6岁龄儿童健康检查记录表 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 24 | 6~18月龄儿童中医药健康管理服务记录表 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 25 | 24~36月龄儿童中医药健康管理服务记录表 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 26 | 儿童心理行为发育初筛记录表档案 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 27 | 儿童心理行为发育初筛记录表表1 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 28 | 儿童心理行为发育初筛记录表表2 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 29 | 儿童心理行为发育初筛记录表表3 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 30 | 儿童心理行为发育初筛记录表表4 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 31 | 儿童眼保健及视力检查记录表档案 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 32 | 健康存折 | 200(本) | 7.20 | 1440.00 |
| 33 | 8-医疗机构及传染病管理卫生监督巡查表 | 20(本) | 18.00 | 360.00 |
| 34 | 9-学校卫生监督巡查表 | 18(本) | 20.00 | 360.00 |
| 35 | 10-生活饮用水卫生监督巡查表 | 20(本) | 18.00 | 360.00 |
| 36 | 11-职业病危害企业卫生监督巡查表 | 20(本) | 18.00 | 360.00 |
| 37 | 12-检查意见书 | 30(本) | 18.00 | 540.00 |
| 38 | **省乙型病毒性肝炎同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 39 | **省脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 40 | **省百日咳、白喉、破伤风疫苗接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 41 | **省吸附白喉、破伤风联合疫苗接种知情同意书. | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 42 | **省麻腮风三联减毒活疫苗接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 43 | **省A群C群流行性脑脊髓膜炎接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 44 | **省A群流行性脑脊髓膜炎接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 45 | **省流行性乙型脑炎疫苗接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 46 | **省甲型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 47 | 人乳头瘤病毒疫苗知情同意书 | 10(本) | 30.00 | 300.00 |
合同金额: 22755.00元,大写(人民币):贰万贰仟柒佰伍拾伍元整
| 1 | 健康体检表 | 2,000(张) | 0.60 | 1200.00 |
| 2 | 家庭医生签约协议书 | 5,000(张) | 0.45 | 2250.00 |
| 3 | 高危儿童转诊单 | 1,000(份) | 0.30 | 300.00 |
| 4 | 儿童眼保健及视力检查记录表表2 | 1,000(份) | 0.35 | 350.00 |
| 5 | 儿童眼保健及视力检查记录表表3 | 1,000(份) | 0.35 | 350.00 |
| 6 | 儿童眼保健及视力检查记录表表4 | 1,000(份) | 0.35 | 350.00 |
| 7 | 儿童眼保健及视力检查记录表表5 | 1,000(份) | 0.35 | 350.00 |
| 8 | **省儿童免疫预防接种登记册 | 16(本) | 23.75 | 380.00 |
| 9 | 儿童保健管理登记卡 | 20(本) | 25.00 | 500.00 |
| 10 | 接种留观30分钟登记本 | 5(本) | 35.00 | 175.00 |
| 11 | 65岁老年人体检3折页 | 1,000(张) | 0.95 | 950.00 |
| 12 | 孕产妇保健手册6折页 | 200(张) | 3.30 | 660.00 |
| 13 | 儿童健康指导卡 | 6,000(张) | 0.25 | 1500.00 |
| 14 | 孕妇建档1 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 15 | 孕妇建档2 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 16 | 孕产妇妊娠风险筛查表 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 17 | 孕产妇中医药健康指导 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 18 | **市孕产妇妊娠风险筛查告知书 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 19 | 居民健康档案封面 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 20 | 新生儿家庭访视记录表改 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 21 | 1~8月龄儿童健康检查记录表 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 22 | 12-30月龄儿童健康检查记录表 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 23 | 3~6岁龄儿童健康检查记录表 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 24 | 6~18月龄儿童中医药健康管理服务记录表 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 25 | 24~36月龄儿童中医药健康管理服务记录表 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 26 | 儿童心理行为发育初筛记录表档案 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 27 | 儿童心理行为发育初筛记录表表1 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 28 | 儿童心理行为发育初筛记录表表2 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 29 | 儿童心理行为发育初筛记录表表3 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 30 | 儿童心理行为发育初筛记录表表4 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 31 | 儿童眼保健及视力检查记录表档案 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 32 | 健康存折 | 200(本) | 7.20 | 1440.00 |
| 33 | 8-医疗机构及传染病管理卫生监督巡查表 | 20(本) | 18.00 | 360.00 |
| 34 | 9-学校卫生监督巡查表 | 18(本) | 20.00 | 360.00 |
| 35 | 10-生活饮用水卫生监督巡查表 | 20(本) | 18.00 | 360.00 |
| 36 | 11-职业病危害企业卫生监督巡查表 | 20(本) | 18.00 | 360.00 |
| 37 | 12-检查意见书 | 30(本) | 18.00 | 540.00 |
| 38 | **省乙型病毒性肝炎同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 39 | **省脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 40 | **省百日咳、白喉、破伤风疫苗接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 41 | **省吸附白喉、破伤风联合疫苗接种知情同意书. | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 42 | **省麻腮风三联减毒活疫苗接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 43 | **省A群C群流行性脑脊髓膜炎接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 44 | **省A群流行性脑脊髓膜炎接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 45 | **省流行性乙型脑炎疫苗接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 46 | **省甲型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 47 | 人乳头瘤病毒疫苗知情同意书 | 10(本) | 30.00 | 300.00 |
合计金额: 22755.00元,大写(人民币):贰万贰仟柒佰伍拾伍元整
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2026年06月02日